Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области

Четвертую группу – больные с различной сопутствующей патологией: 8,8 % – неврологические больные; 4,8 % – с заболеваниями крови; 4,2 % – пациенты с эндокринологическими заболеваниями; 3,6 % – с бронхиальной астмой; 4,1 % – с вегетососудистой дистонией.

Пятую группу – 24,7 % общей численности – составили больные с выраженным фобическим синдромом. Пациенты боятся даже осмотра полости рта при наличии у них выраженных проявлений кариозного поражения большого количества зубов: страх перед стоматологическими манипуляциями превышает у них чувство сознания необходимости санации полости рта и неминуемого развития тяжелых осложненных форм воспалительных заболеваний.

Определяющим фактором в выборе способа обезболивания у поступающих в однодневный стационар больных является уровень нарушения гомеостаза и предстоящий объем вмешательства.

Чаще других методов применяется внутривенный наркоз (59,7 %), эндотрахеальный метод анальгезии (12,5 %), достигаемый назотрахеальным способом интубации; в 26,6 % случаев использовали комбинированный метод обезболивания; в 2,1 % – с добавлением местной анестезии.

Оценка степени анестезиологического риска у обсуждаемой группы больных была следующей:

I степень – 48,9 % – компенсированная соматическая патология с малым объемом санации;

II степень – 18,3 % – компенсированная соматическая патология со средним объемом санации;

III степень – 12,4 % – субкомпенсированная соматическая патология с малым объемом инвазивного вмешательства;

IV степень – 20,4 % – субкомпенсированная соматическая патология со значительным объемом инвазивного вмешательства.

Наибольшую трудность для анестезиолога представляют пациенты с большим объемом санации полости рта независимо от степени выраженности соматической патологии. Работа в полости рта под общим обезболиванием создает большие трудности для свободной оксигенации, а имеющееся соматическое заболевание может значительно усугубить течение наркоза.

Санация полости рта у пациентов однодневного стационара начинается с лечения осложненного, затем неосложненного кариеса, снятия зубных отложений и заканчивается хирургическими манипуляциями.

Терапевтическое лечение осуществляется у пациентов с поражением тканей зубов в объеме кариозной болезни, включая пульпит (98 %). Лечение хронического периодонтита медикаментозными средствами проведено в 2 % наблюдений с последующей резекцией верхушки корня зуба. Зубы с хроническими очагами инфекции у пациентов удаляли, поскольку фактор времени в выборе методики лечения в условиях наркоза остается решающим, а сохранение очага хронической одонтогенной инфекции у людей с сопутствующей соматической патологией является недопустимым. Композиционные пломбировочные материалы с фотоотверждением используют в редких случаях, учитывая, что применение этой методики также требует много времени.

Операция удаления зуба по поводу хронического периодонтита составляет наибольший объем хирургического лечения в условиях однодневного стационара – 93,7 %. Цистотомии, цистэктомии и резекции верхушки корня, удаление ретинированных зубов, синусотомии, удаление инородных тел, небольших мягкотканевых новообразований в области слизистой оболочки полости рта, внутриротовые разрезы, секвестрэктомии в общей сложности проводились в 6,3 % наблюдений.

К моменту пломбирования обработанных полостей зубов больной находится в стадии начинающегося пробуждения. После завершения санации полости рта его на каталке перевозят из операционной в лечебное отделение. Послеоперационное наблюдение за ним осуществляется совместно анестезиологом и лечащим врачом. В зависимости от объема и характера проведенной санации, выбора анестезии и общего состояния больного планируется его выписка или дальнейшее лечение. Функционально связанный с основным отделением челюстно-лицевой хирургии однодневный стационар позволяет врачу при показаниях перевести больного в лечебное отделение.

Бригада специалистов однодневного стационара состоит из стоматологов терапевтического и хирургического профилей, анестезиолога и медсестры-анестезистки. В настоящее время в связи с производственной необходимостью в штате однодневного стационара работают две такие бригады.

В последние годы в штат однодневного стационара введен ортопед-стоматолог, который по желанию больного одновременно с лечением и удалением зубов обрабатывает зубы под коронки. В последующем, уже без наркоза, он же осуществляет рациональное протезирование полости рта пациента на основе хозрасчета.

Анализ работы однодневного стационара за период 1985 – 2010 гг. показал, что в Петербурге создано и 25 лет функционирует подразделение, в котором эффективно осуществляется специализированная помощь больным с различными соматическими заболеваниями, что, с одной стороны, значительно снижает риск развития осложнений и неблагоприятного исхода, возможных при оказании помощи этой группе больных в амбулаторных условиях, и с другой – разгружает работу приемных отделений специализированных стационаров города.

1.7. Медицинская этика и деонтология в отделении неотложной хирургии

Отделения хирургической стоматологии поликлиники и неотложной челюстно-лицевой хирургии стационара, где находятся больные с повреждениями и острыми воспалительными заболеваниями, имеют свои особенности, которые и определяют своеобразие этики и деонтологии работающего здесь медицинского персонала. Любой взгляд врача, каждое его слово оцениваются больным как поступок. Поэтому весьма важно, чтобы с самого начала пребывания здесь больного он был уверен, что ему будет оказана необходимая помощь.

Именно первые часы пребывания больного в стационаре в значительной мере формируют его мнение о лечебном учреждении, в которое он попал, о медиках, которые его будут лечить, а следовательно, его уверенность в благополучном исходе. Но именно в первые часы больной часто оказывается в поле зрения людей, которые меньше всех заботятся о реноме учреждения.

Больной, поступающий в отделение неотложной хирургии, часто воспринимает внезапно развившееся заболевание как жизненную катастрофу. Возникающие при этом страх и опасения порождают волну эмоций, оказывающую столь сильное влияние на логические выводы, что они могут оказаться совершенно неожиданным и даже парадоксальными. В результате больной может не оценивать в должной мере тяжесть своего состояния или, наоборот, считать без достаточных оснований сложившуюся ситуацию непоправимой. Врач в этих условиях обязан не только правильно оценить его состояние, но и, принимая во внимание способность больного сохранять чувство достоинства в условиях разыгравшейся трагедии, внести необходимую коррекцию в его сознание и убедить в необходимости адекватного поведения.

Заболевая, человек частично или полностью утрачивает: свободу творчества, инициативы, участия в физическом и умственном труде, в общественной и личной жизни. Понимание этой утраты и осознание, что болезнь влечет возможность инвалидизации и даже смерти, выражается в состоянии замкнутости, в уходе «в себя». Поэтому понятно стремление врача внушить больному, что это временная потеря, что процесс болезни обратим, даже если это не так.

Больной человек всегда должен иметь уверенность или, по крайней мере, надежду на обратимость этого процесса, на восстановление здоровья. Надежда на выздоровление или улучшение состояния здоровья – нормальная защитная реакция больного человека, о которой всегда должен помнить врач и поддерживать ее.

Больной, желая узнать правду о своем состоянии и перспективе развития болезни, всегда надеется, что она не будет слишком жестокой. Врач должен помнить это, так как исчезновение надежды приводит к потере смысла жизни: человек оказывается в жизненном тупике. Сохранение надежды позволяет сохранить и человеческое достоинство. Надежда проявляется как защитная реакция, которую врач может и должен использовать. Но прежде чем приблизиться к мысли о возможности осторожно сообщить очень тяжело больному правду о состоянии его здоровья или о неутешительном диагнозе, надо быть вполне уверенным, что чувство достоинства будет преобладать у него над сознанием личной трагедии. Конечно, каждый человек знает, что рано или поздно он умрет, но его неотъемлемое право – строить планы и определять свое поведение по отношению к этой уверенности.

В условиях работы в неотложной хирургии высокий уровень профессионализма является обязательным, ибо хирургу необходимо за весьма ограниченный промежуток времени поставить диагноз и осуществить оперативное вмешательство. Современная медицинская этика требует от врача уверенности в действиях и внешнего спокойствия. «Спокойствие – мудрость сильного». Работая в клинике неотложной челюстно-лицевой хирургии, врач может обрести внешнее спокойствие, только научившись справляться с кровотечением любой интенсивности и обеспечивать свободное дыхание больного. Профессиональным качеством является умение врача прогнозировать тяжесть течения болезни и ее исход, что в значительной мере определяет выбор метода лечения.

Любое оперативное вмешательство в челюстно-лицевой области, даже в условиях полного обезболивания, вызывает значительные изменения внутренней среды организма и функции ряда органов и даже систем. В сыворотке крови изменяется содержание адреналина, гормона роста, пролактина, кортизона, глюкозы. Растут пульс, систолическое и диастолическое давление крови. На ЭКГ в 25 % наблюдений регистрируют аритмию, у некоторых больных на протяжении всей операции наблюдаются желудочковые экстрасистолы. Таким образом, любое хирургическое вмешательство в полости рта является мощным стрессовым фактором.

Состояние больных, находящихся в отделении неотложной хирургии, определяется не только физическими болями и функциональными нарушениями пораженных тканей. Их психика часто бывает угнетена сознанием внезапно проявившегося недостатка эстетического характера в области тканей лица. На первых порах больные с острыми воспалительными заболеваниями и повреждениями тканей челюстно-лицевой области обращаются к врачу с единственной целью: избавиться от резкой боли или возникшего кровотечения. Других просьб нет. Но как только болевой фактор снят и кровотечение остановлено, возникает вопрос об эстетической стороне: удаленный передний зуб, образовавшийся в результате разреза в области щеки или шеи втянутый деформирующий рубец, пересеченная мимическая мышца, поврежденная ветвь лицевого нерва и развившийся парез или паралич мимической мускулатуры – все это уродует лицо. Теперь, когда уже не беспокоит боль и остановлено кровотечение, больной настоятельно требует исправить возникший эстетический недостаток. Ему кажется, что все обращают на него внимание. Он боится широко улыбаться и даже разговаривать, ибо, открыв рот, обнаруживает дефект зубного ряда. Он обособляется, стесняясь оказаться среди людей, которые, по его убеждению, нарочито внимательно рассматривают деформирующий рубец лица, а иногда расспрашивают о причине его появления. Он прикрывает ту часть лица, мимическая мускулатура которой парализована, и избегает возможности привлечь внимание окружающих или вступить с ними в разговор, так как его речь невнятна. Все это приводит к тому, что у человека с заметным эстетическим недостатком меняется характер: он становится замкнутым, раздражительным. Все это может отрицательно сказаться в итоге на его отношении к семье, к обществу. Хирург должен помнить это и критически оценивать свои действия.

Другой важной стороной деятельности врача является выбор средств медикаментозной терапии. Стремление врача добиться выздоровления больного в минимально короткий срок, желание больного быть здоровым как можно быстрее, требование администрации сокращать продолжительность койко-дня – все это, на первый взгляд, оправдывает применение любых сильнодействующих средств и соответствует общим желаниям врача, больного, администрации. Однако более глубокий анализ часто убеждает, что быстрое достижение эффекта выздоровления сопряжено с серьезными издержками. К сожалению, врачи часто прибегают к «полому» болезни, применяя антибиотики, сульфаниламиды и стероидную терапию, исключая возможность приобретения человеком необходимого природного иммунитета и необоснованно сенсибилизируя его организм. Надо ли доказывать, что такая «победа» над болезнью не может расцениваться как полноценная помощь больному. Достигнутый таким путем успех сомнителен. К сожалению, это становится очевидным подчас спустя годы. Не случайно многие американские авторы признают, что в США антибиотики назначают без достаточно обоснованных показаний в 95 – 99 % случаев. Вероятно, нечто подобное наблюдается и в других странах, в том числе у нас.

Врач всегда должен помнить, что лечебное средство или врачебное вмешательство не должны угрожать больному больше, чем сама болезнь, против которой они направлены.

Техническая вооруженность врача обеспечивает ему возможность лучше понять сущность болезни и более объективно оценивать саногенные возможности организма больного. Врач вынужден при этом много времени затрачивать на расшифровку полученной информации, на ее осмысливание, сокращая в этой связи время общения с больным. Утрачивается ценность живой деятельности врача, личного контакта с больным, а с ним и степень доверия. Без такой деятельности, особенно в условиях недостаточной технической грамотности, любая техника, любой уровень выдаваемой ею информации, как это ни парадоксально, могут принести много вреда.

Уровень современной медицинской техники очень сложен. Но как бы ни была сложна техника, она не может надежно функционировать без вреда для больного, если квалификация врача ниже уровня заложенных в технике знаний. Поэтому вопросы общего, так же как и специального, образования врача приобретают в настоящее время особое значение. Очевидно, что уровень требований в такой подготовке будет стремительно расти. Врач не может полноценно выполнять свои обязанности на основе раз и навсегда усвоенных знаний, так как полученная им однажды информация оказывается спустя 5 – 7 лет полностью устаревшей.

Врачу стационара, особенно работающему в условиях клинической больницы, приходится подчас быть участником клинического эксперимента. Участие в такой работе – большая ответственность. Невозможно, рассчитывая на прогресс медицины, отрицать необходимость проведения клинического эксперимента на человеке. Но очень важно, чтобы естественное стремление врача к познанию не переступало этические барьеры. Вопрос, по-видимому, не в том, допустим или не допустим клинический эксперимент, а в том, как его осуществлять. В результате проведенного клинического эксперимента должен быть в итоге получен максимальный объем информации и при этом не нарушены этические нормы.

В последние годы врачи все чаще сталкиваются с больными, получившими в литературе определение «воинствующих дилетантов». Такой больной, прочитав несколько популярных статей, а иногда и специальных изданий, считает себя достаточно эрудированным и подготовленным не только для постановки диагноза заболевания, но и способным давать рекомендации в проводимом лечении. Вопрос о возможности вступать в «полемику» с «эрудированным» пациентом достаточно широко обсуждался в нашей печати. Мы разделяем мнение о недопустимости такой «полемики». По-видимому, при попытке ее осуществления со стороны больного врач должен терпеливо и убедительно разъяснить ему его состояние, соблюдая при этом нормы этики особо строго. Несоблюдение этих норм приводит к конфликтам между больным и его родственниками и врачом даже при правильно проводимом лечении.

О необходимости соблюдения норм этики и деонтологии написано много. Немало сделано и для того, чтобы медицинские работники осознали необходимость соблюдения этих норм. Но основная задача не в осознании необходимости соблюдения норм деонтологии и этики, а в их выполнении.

Глава 2

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Безболезненное лечение – один из основополагающих принципов деонтологии. Обеспечение анестезиологическим пособием имеет исключительное значение для дальнейшего развития стоматологии. Средства обезболивания необходимо использовать всякий раз, когда боль сильнее, чем болевые ощущения при проведении обезболивания. По данным В. И. Стош (2001), в анестезиологической поддержке нуждается 75,4 % пациентов на хирургическом приеме; 46,9 % – на терапевтическом и 29,2 % – на ортодонтическом (ортопедическом). Недопустимо, чтобы риск использования предлагаемого вида анестетика и объема анестезиологического пособия превышал опасность предстоящего пациенту лечебного вмешательства.

Применительно к детям надо стремиться к тому, чтобы сами мероприятия по обезболиванию лечения были безболезненными. Все это вполне осуществимо в современных поликлинических условиях, так как речь идет не о решении каких-либо новых задач, а лишь об использовании хорошо известных фармакологических обезболивающих средств и разработанных методов их применения. Обезболивание следует рассматривать не только как проявление гуманности и элемент охранительной терапии, но и как патогенетическую меру применительно к течению заболевания, особенно воспалительного или травматического происхождения, развивающегося в шокогенной зоне – в тканях челюстно-лицевой области.

Необходимо обратить внимание еще на один важный аспект значения анестезиологического пособия в стоматологии: ожидание боли и страх перед возможностью ее появления остаются до настоящего времени основной преградой для оказания своевременной помощи больным, нуждающимся в санации полости рта, а следовательно, и для профилактики развития осложненных форм течения острой одонтогенной инфекции. Любая коррекция чувства страха и состояния тревоги у больного является профилактикой боли. Задача врача – снизить уровень тревоги и из непереносимой превратить ее в управляемую. Физический фактор воздействия – это «стресс для всех»; психологический фактор избирателен и может явиться стрессом для одного индивидуума и не быть им для другого. По данным различных авторов, распространенность страха ожидания боли при лечении зубов возникает задолго до обращения к стоматологу у 61 – 92 % пациентов, а от 5 до 14 % населения, в этой связи, не обращается к врачам (Стош В. И., 2002).

Целью анестезиологического пособия является обеспечение безболезненности, безопасности вмешательства и течения послеоперационного периода для пациента и создание оптимальных условий для работы врача. В связи с этим особое значение приобретает понимание того, что не менее 30 % пациентов стоматологического приема имеют компенсированные общесоматические заболевания. Обеспечение адекватного обезболивания при лечении этой группы больных имеет особое значение: проводимая санация полости рта обеспечивает профилактику осложненных форм течения имеющихся у них общесоматических заболеваний, неизбежно развивающихся на фоне любых проявлений острой одонтогенной инфекции. К сожалению, «катастрофически часто» (Owen H. [et al.], 1990) вне поля зрения анестезиолога и лечащего врача оказываются пациенты в послеоперационном периоде. Развивающиеся у них на этом этапе боли могут явиться первопричиной возникновения патологического симптомокомплекса, приводящего к сердечной и дыхательной недостаточности (Liu S. [et al.], 1995; Breivik H., 1995; и др.). Поэтому послеоперационная аналгезия должна рассматриваться врачом как неотъемлемая часть программы реабилитации больного.

Достижение эффекта обезболивания и временной потери сознания, а также реакций организма на болевое и другие раздражения составляют суть современного анестезиологического пособия, которое включает в основном шесть элементов, составляющих комплекс мероприятий, направленных на обеспечение жизненно важных функций организма в период проведения вмешательства и после него.

1. Аналгезия, то есть прерывание центростремительных импульсов из очага болевого раздражения; прекращение в организме больного патологических реакций, развивающихся в ответ на болевой раздражитель. Прерывание импульсов может быть осуществлено на разных уровнях и достигается взаимодействием физических методов (электроаналгезия) или введением в организм больного разнообразных аналгезирующих средств, которые по механизму действия разделяют на наркотические и ненаркотические.

2. Защита организма от агрессии, то есть достижение нормализации или стабилизации функций вегетативной нервной системы.

Существуют различные виды агрессии: психологическая (страх перед операцией, ожидание боли, неуверенность в благополучном исходе вмешательства), травматическая (боль, кровопотеря), бактериальная (инфицирование и микробное загрязнение) и токсическая (в результате введения анестетика, всасывания продуктов тканевого и бактериального распада, бактериальных ядов, химических продуктов при введении медикаментозных средств и т. п.).

Защита организма от агрессии может быть обеспечена созданием оптимальных условий газообмена, сохранением электролитного баланса, снижением психотропных и вегетотропных реакций, поверхностным наркозом, адекватным плазмо- и кровозамещением, дезинтоксикационной терапией и т. п.

3. Наркоз – искусственно вызываемое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, болевой чувствительности, подавлением некоторых рефлексов. Для достижения эффекта наркоза применяют фармакологические вещества, которые по силе наркотического или аналгезирующего воздействия могут быть разделены на три вида: сильные наркотики и слабые аналгетики (гексенал и другие барбитураты), слабые наркотики и сильные аналгетики (закись азота) и, наконец, сильные наркотики и выраженные аналгетики (фторотан, эфир).

4. Нормализация водно-солевого баланса и доставка энергетических ресурсов осуществляется с целью поддержания гомеостаза, то есть относительного динамического постоянства внутренней среды и основных жизненно важных функций организма человека. Этим достигается, в частности, сохранение постоянства осмотического давления, что имеет первостепенное значение для нормализации водного объема и поддержания ионного равновесия в организме.

5. Регуляция вентиляции легких с целью нормализовать газообмен, то есть обеспечить тканевое дыхание. Наряду с буферной и выделительной системами дыхательная система поддерживает относительное постоянство концентрации водородных ионов в организме, в частности рН крови.

6. Миорелаксация – снижение тонуса скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания в условиях обязательного обеспечения искусственной вентиляции легких.

Различают три вида обезболивания: местное, общее и комбинированное.