Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области

3) лечение тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта больных;

4) оформление медицинской документации;

5) замещение стоматолога-терапевта на период его отпуска.

Работа стоматолога-терапевта заключается в первую очередь в санации полости рта больных с травмой тканей челюстно-лицевой области. Как известно, в условиях стационара осуществляют лишь удаление зуба из щели перелома челюсти и зубов, имеющих очаги хронического воспаления в периапикальных тканях, при дальнейшем сохранении которых может осложниться процесс заживления костной раны. Терапевтическую санацию здесь провести не успевают.

При составлении индивидуального плана лечения больного с переломом челюсти терапевт-стоматолог исходит из необходимости безотлагательной санации полости рта и приступает к ее проведению, как только больному разрешают открывать рот. Что же касается необходимости пломбировать каналы корней зубов, находящихся в щелях переломов челюстей, то показания к этому вмешательству не могут быть определены только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Решение этого вопроса должно быть основано на результатах определения порога электровозбудимости пульпы зубов, которое проводят спустя 3 – 4 нед. после полученного больным повреждения. Это вызвано тем, что реакция зубов, расположенных в щели перелома и находящихся рядом, на электрический ток до 30 мА в течение первых трех недель даже при сохранении их питания обычно понижена. Спустя 3 нед. после повреждения электровозбудимость пульпы восстанавливается, приближается к норме и составляет 10 – 15 мА, а еще через 5 – 7 дней нормализуется. Если же пульпа зуба повреждена, то электровозбудимость зуба но восстанавливается. Таким образом, отсутствие положительной динамики в восстановлении электровозбудимости пульпы является наиболее важным диагностическим признаком и определяет тактику стоматолога-терапевта.

Другим методом, позволяющим определить степень жизнеспособности пульпы зуба, является допплерография, с помощью которой возможно выяснить интенсивность восстановления кровотока в пульпе на более ранних этапах наблюдения (Козлов В. А. [и др.], 2000).

В обязанности стоматолога-терапевта входит:

1) участие в составлении индивидуального плана реабилитации больного на основании оценки результатов клиникорентгенографического и одонтодиагностического обследования зубов и челюстей;

2) санация полости рта больного и пломбирование каналов корней зубов, находящихся в щели перелома, для обеспечения максимально возможного сохранения жевательного аппарата;

3) оформление медицинской документации;

4) участие в санитарно-просветительной работе среди больных;

5) замещение гигиениста-пародонтолога на период его отпуска.

Важную роль на этапе долечивания больных с травмой тканей челюстно-лицевой области играет стоматолог-ортопед, работа которого состоит из лечебных и реабилитационных мероприятий. К лечебным относятся ортопедическая помощь, основной целью которой является создание оптимальных условий для заживления костной раны, а следовательно, и для сращения отломков поврежденной кости в возможно ранние сроки. Реабилитационными являются мероприятия, обеспечивающие восстановление функции жевательного аппарата.

Из мероприятий, направленных на реабилитацию больных с переломами нижней челюсти, важное значение имеет функциональная терапия, так как она способствует полноценному восстановлению функции поврежденного органа в ранние сроки. У больных с повреждениями тела челюсти этот вид терапии способствует созданию оптимальных условий для заживления костной раны, а в лечении больных с повреждениями ветви и особенно головки челюсти является определяющим.

Особенности строения нижней челюсти и системы жевательных мышц исключают применение существующих в общей травматологии методик функционального лечения. Эти особенности определяются прежде всего анатомическими и функциональными признаками. Вместе с тем эффективность процесса регенерации ткани любой кости определяется интенсивностью кровоснабжения, которая находится в прямой зависимости от функции органа (Сиповский П. В., 1961; Krompecher S., 1967; и др.).

Понятие «функциональная нагрузка» не равнозначно для различных отделов нижней челюсти: если для ветви, имеющей в основном экстраоссальный тип питания, адекватным функциональным раздражителем является сила тяги жевательных мышц, развивающаяся при их сокращении, то для тела таким раздражителем является жевательное давление, передающееся через периодонт зубов.

А. Я. Катц (1941) показал, что жевательная нагрузка передается на лунку главным образом за счет жидкого содержимого сосудов и межтканевой жидкости. Ряд исследователей установили, что в периодонте, на стенках альвеолы, имеются специфически построенные сплетения – капиллярные клубочки, которые, опорожняясь в процессе жевания, амортизируют сотрясения, которым подвергается зуб (Логинова Н. К., 1983; Haupl S., 1964; Frohlich M., 1967; и др.). В момент снятия давления капиллярные сплетения опять наполняются кровью. Подобная система – единственное такого рода устройство в организме человека.

Впервые D. Korber (1963), а позже О. Нofman обнаружили пульсацию периодонтальных сосудов, которая передается на зуб. В свою очередь, жевательное давление, передаваемое с зуба на кость и капиллярные сплетения, сказывается на состоянии резистентных сосудов периодонтальных тканей. В связи с этим, вероятно, наиболее эффективным функциональным раздражителем является нагрузка на орган, в частности на ткани в зоне повреждения. Это подтверждено результатами проведенных нами экспериментально-клинических исследований (Козлов В. А., 1970) и исследований других авторов (Корик Б. М., 1973; Nеаl D. S. [еt аl.], 1978; и др.). Установлено, что сохраненный в щели перелома нижней челюсти зуб, при условии репозиции и надежной иммобилизации ее отломков, является источником функциональной нагрузки, обеспечивающей оптимальные условия для заживления костной раны.

В случае утраты зубов воссоздать функциональную нагрузку в области тела челюсти с целью получить адекватное раздражение можно путем передачи жевательного давления со съемного пластиночного протеза на слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и подлежащую костную ткань.

Опыт показывает, что функциональная терапия не может быть полноценной только при применении ее в условиях стационара, где больные находятся сравнительно недолго. Обеспечение же надлежащей преемственности в условиях районных поликлиник оказалось недостижимым. Такая преемственность была обеспечена только после создания центра реабилитации, куда всех больных направляли из стационара с рекомендациями продолжать начатую терапию и где ее полностью и успешно завершали.

Исходя из оценки результатов экспериментальных исследований, проведенных А. В. Цимбалистовым (1981), функциональные нагрузки, создаваемые пластиночными протезами при дефектах зубного ряда, благоприятно отражаются на течении консолидации при переломах нижней челюсти. В связи с этим в условиях центра реабилитации был осуществлен принцип раннего рационального протезирования больных, что обеспечило возможность функционального лечения и полноценной реабилитации.

Широкое применение функционального лечения больных с повреждениями нижней челюсти в условиях центра реабилитации в период с 1977 г. позволило снизить сроки нетрудоспособности больных: при локализации переломов в области ветви челюсти – с 29,6 ± 1,1 до 26,2 ± 0,8 дня, при одиночных переломах тела челюсти – с 30,6 ± 2,7 до 23,6 ± 1,7 и при двойных – с 34,9 ± 1,9 до 29,1 ± 1,4 дня. Многолетний опыт применения функционального лечения показал его высокую лечебную и экономическую эффективность.

Весь объем этой работы выполняют ортопед-стоматолог и зубные техники. Врач-ортопед участвует в составлении индивидуальных планов реабилитации больных на основании оценки результатов клинико-рентгенографического исследования зубов и челюстей; изготавливает шины-протезы и шинирующие аппараты для осуществления функциональной терапии, лечебного протезирования и восстановления дефектов зубного ряда на этапе реабилитации; оформляет медицинскую документацию. В обязанности ортопеда входит и замещение травматолога на период его отпуска.

Опыт работы центра реабилитации показал, что в лечебном протезировании нуждаются 15,2 % больных с повреждениями костей лицевого черепа, а в реабилитационном – 80 %.

Неотъемлемой частью комплекса реабилитационных мероприятий являются физиотерапевтические методы лечения больных с травмой тканей челюстно-лицевой области – лечебная физкультура и массаж. Их начинают применять в стационаре, и больных выписывают в центр реабилитации с рекомендациями продолжать физиотерапевтические процедуры. Опыт работы центра свидетельствует о том, что в этом виде терапии нуждаются 96 % больных с травмой тканей челюстно-лицевой области.

Помимо долечивания пострадавших и осуществления экспертизы их нетрудоспособности, в центре реабилитации проводят диспансерное наблюдение за больными, прежде всего с сочетанной травмой центральной нервной системы. Такие тяжело больные требуют тщательного контроля за восстановлением неврологического статуса, для чего прибегают к консультациям соответствующих специалистов. Диспансерное наблюдение устанавливают также за больными, перенесшими остеопластические операции, артропластику и другие оперативные вмешательства, – за ними необходим длительный контроль за восстановлением функции нижней челюсти, а часто и сложное протезирование. Периодический осмотр этих больных осуществляют 1 раз в месяц в течение первого полугодия и 1 раз в 2 мес. во втором, после чего при отсутствии объективных причин и жалоб их переводят в группу практически здоровых людей.

Большую группу больных – 17,2 % от общего числа поступивших в центр реабилитации и требующих диспансерного наблюдения – составили пострадавшие, у которых можно было ожидать осложненного процесса заживления костной раны. Учитывая, что наиболее часто развитие осложнения воспалительного характера развивается в сроки от 4 до 8 нед. с момента травмы, целесообразно проводить диспансерные осмотры клинически выздоровевших больных через 5, 7 и 10 нед. после травмы. Последующие осмотры следует проводить 1 раз в 2 мес. до истечения года, после чего больных снимают с диспансерного учета. При выявлении признаков воспаления во время любого из указанных осмотров срок диспансерного наблюдения увеличивают на 1 год после завершения лечения больного.

В центрах реабилитации осуществляют диспансерное наблюдение за некоторыми группами больных с воспалительными заболеваниями тканей и органов челюстно-лицевой области; прежде всего за больными с воспалительными заболеваниями слюнных желез, синуситами верхнечелюстной пазухи одонтогенной этиологии, актиномикозом тканей челюстно-лицевой области и шеи. В диспансерную группу должны быть включены и выписываемые из стационаров больные, перенесшие тяжелые осложненные формы течения острой одонтогенной инфекции: медиастинит, абсцессы мозга, тромбофлебиты вен лица и шеи, сепсис и т. п. Кроме того, на диспансерный учет следует ставить всех больных, у которых с большой степенью вероятности можно ожидать возможных осложнений перенесенного ранее воспалительного заболевания. Такая тактика позволяет предупредить развитие тяжелых форм воспалительных заболеваний и при наличии показаний повторно их госпитализировать. Особенно это касается лиц с так называемыми фоновыми состояниями: сопутствующими нарушениями обмена веществ, в частности с диабетом, сердечнососудистой и почечной недостаточностью, заболеваниями печени. Обычно это лица пожилого возраста, у которых часто диагностируют сопутствующие заболевания, которые расценивают как фоновые, но при обострении хронически протекающей одонтогенной инфекции, в условиях быстрого истощения иммунологической защиты они становятся основными, определяя в конечном итоге течение и исходы заболевания. В эту группу должны быть отнесены и беременные женщины.

Основными задачами врача диспансерного центра применительно к больным с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области являются: обеспечение санации органов полости рта и проведение комплекса лечебных мероприятий, обеспечивающих предупреждение обострения хронических воспалительных процессов. Объем и комплекс проводимых лечебных мероприятий для больных каждой диспансерной группы индивидуален, как и сроки наблюдений за ними.

1.6. Организация помощи больным в условиях однодневного специализированного стационара

Изучение структуры обращаемости больных в стоматологические поликлиники за специализированной помощью показало, что 3,9 % от общего числа составляют пациенты пожилого и старческого возраста. Особенно велика их обращаемость по поводу воспалительных заболеваний одонтогенной этиологии – 54,3 %.

Учитывая сложность оказания полноценной медицинской помощи этим больным в условиях поликлиники, что объясняется имеющимися у них сопутствующими заболеваниями (кардиосклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, легочная недостаточность и т. п.), значительная их часть требует лечения в условиях стационара.

По данным З. Г. Резуцкой (1998), только в 30 % наблюдений у пациентов в возрастной группе старше 60 лет диагностируется одно соматическое заболевание; у 40 % – 2, у 30 % – 4 – 5 и более. Обследовав значительное количество людей в возрасте 65 лет, A. Stoermer (1992) обнаружил у мужчин в среднем 4,3 заболевания, а у женщин – 5,2.

Одной из особенностей, характерных для этой возрастной группы пациентов, является их позднее обращение за помощью – часто спустя 5 – 10 дней после начала заболевания, когда они уже испробовали все средства, известные им самим и подсказанные другими. 3апоздалое обращение к врачам – одна из наиболее частых причин развития осложненных форм течения воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области.

Врачи стоматологических амбулаторных учреждений в таких условиях не без оснований опасаются проводить какие-либо вмешательства у больных этой возрастной группы, учитывая их общее состояние и то, что после завершения лечения больному нужно самостоятельно возвращаться домой. Поэтому врачи направляют таких пациентов для оказания помощи в специализированные стационары.

Анализ работы приемных отделений специализированных челюстно-лицевых стационаров Санкт-Петербурга за период 1980 – 1985 гг. показал, что далеко не все поступающие для госпитализации больные нуждаются в оказании неотложной помощи в госпитальных условиях. Так, из 4073 больных, направленных на стационарное лечение в 1985 г., были госпитализированы только 2050, а на 2023 были оформлены «отказные» истории болезни. Получив помощь в необходимом объеме в условиях операционной приемного отделения стационара, они были отправлены для долечивания обратно в поликлинику.

Все это крайне неблагоприятно сказывалось на организации работы врачей приемного отделения стационаров – врачи были перегружены, и больным приходилось подолгу ожидать оказания помощи.

Возник вопрос об организации городского однодневного специализированного стационара, куда больные при соответствующих показаниях могли бы поступать для оказания им помощи в требуемом объеме, минуя приемное отделение и оставаясь здесь до конца дня. Учитывая, что такой стационар создавался при специализированном челюстно-лицевом отделении, любой пациент при необходимости мог быть оставлен здесь еще на 1 – 2 сут либо при показаниях помещен в палату интенсивной терапии.

Однодневный специализированный стационар был организован (Козлов В. А., 1985) и начал функционировать в 1985 г. на базе отделения челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 15 Санкт-Петербурга, являющейся клинической базой кафедры челюстно-лицевой хирургии Медицинской академии последипломного образования.

Созданный стационар организационно завершил структуру оказания стоматологической помощи больным, объем которой не выходит за рамки амбулаторного, но не может по объективным причинам быть осуществлен вне госпитальных условий.

Это касается пациентов, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью, составивших, по материалам тысяч наблюдений за период 1985 – 2008 гг., 20,4 % от их общей численности. Это больные гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом сосудов, с последствиями инфаркта миокарда. У 70 % находящихся на лечении больных этой группы были диагностированы от 2 до 5 различных соматических заболеваний; у 25 % имелась инвалидность.

Больные поступают на консультацию к врачам однодневного стационара по направлениям из поликлиник города с данными лучевого и лабораторного исследований. По назначению врача стационара проводится дополнительное обследование пациента: ЭКГ, УЗИ, рентгенография, осмотр кардиолога, терапевта и других специалистов. Анестезиолог определяет выбор анестезиологического пособия и степень его риска, а стоматолог – необходимость объема специализированной помощи. Санация очагов воспаления осуществляется в день госпитализации.

Терапевтическое лечение кариозно-пародонтальных поражений тканей полости рта у обсуждаемой группы больных составило 47,3 % от общего объема проведенных вмешательств. Оперативное лечение заболеваний, включающих поражение периодонта (периодонтит, киста), удаление ретинированных и дистопированных зубов, гайморотомию, удаление инородных тел, секвестрэктомию и т. п. – 52,7 %.

Зубы с периапикальными очагами хронической инфекции удаляли, поскольку фактор времени в выборе метода лечения в условиях состояния наркоза пациента остается решающим, а сохранение у него очага хронической инфекции – недопустимым.

Это обосновано, во-первых, тем, что хронический очаг воспаления периапикальных тканей ликвидируется не сразу после завершения пломбирования каналов корней зубов даже в тех случаях, когда это лечение оказывается полноценным. В 22 % наблюдений эти очаги ликвидируются через 4 – 8 мес., а в 78 % – только через 1 – 2 года и позже (Божанов Н. Н. [и др.], 1997), оставаясь на протяжении всего этого времени генераторами бактериемии и токсикоза.

Во-вторых, сохраняющиеся на протяжении длительного времени очаги хронической инфекции вызывают эндогенную интоксикацию, обусловливая у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитие синдрома взаимного отягощения (Шалак О. В., 2000).

Развивающийся синдром взаимного отягощения усугубляет тяжесть состояния больных с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области, протекающими на фоне сердечно-сосудистой патологии. Степень эндогенной интоксикации у этой группы больных оценивается на уровень выше в фазовом течении токсикоза по сравнению с пациентами, не имеющими нарушения гемодинамики (Артюшенко Н. К. [и др.], 1999).

Вторую группу пациентов, оказание стоматологической помощи которым в амбулаторных условиях крайне затруднено, составляют больные с различными нервно-психическими заболеваниями: олигофрения, шизофрения, болезнь Дауна, детский церебральный паралич, психозы, идиотия, дебильность, имбицильность, хронический алкоголизм, органические поражения ЦНС и т. п.

Даже осмотр полости рта у больных этой группы, а следовательно, и постановка диагноза, определение объема предстоящего вмешательства возможны обычно только после достижения состояния наркоза. Больные этой группы составляют 15,4 % от общей численности. Обычно это пациенты психоневрологических диспансеров, инвалиды с детства.

Третью группу – 13,9 %, – составляют пациенты с поливалентными аллергиями.