Записки спортивного врача

Записки спортивного врача
Олег Семёнович Кулиненков

В книге спортивного врача подробно представлена методология диагностики и лечебного процесса медицины спорта, поддержки спортсмена. Так же нашли отражение вопросы отношений врача, тренера, спортсмена.

Автор пытается на основании своего опыта выявить возможные источники ошибок в суждениях и поведении врача и показывает, как можно избежать этих ошибок и оптимизировать процесс оказания помощи спортсмену.

Книга написана на основании личного опыта автора, много лет проработавшего практическим врачом в спорте, помогавшего спортсменам сохранить здоровье при сверхнагрузках, стать спортсменами международного класса, завоевать медали мирового и олимпийского достоинства.

Книга предназначена практикующим спортивным врачам, будет интересна тренерам, преподавателям спортивных ВУЗов.

Олег Кулиненков

Записки спортивного врача

Предисловие

Спортивный врач (врач медицины спорта) – особая профессия. Он становится специалистом в спортивной медицине лишь тогда, когда овладеет базовыми знаниями: морфологией, физиологией и биохимией спорта. Знаниями фармакологии, травматологии спорта. И, наконец, знаниями в области педагогики спорта, медицинской психологии и современных технологий подготовки высококвалифицированных спортсменов.

Все это врач, если он стремится стать классным специалистом и работать с элитой отечественного спорта (в спорте высших достижений), может получить примерно после 10–15 лет напряженного труда в клубных или сборных командах при условии заинтересованности руководства в его подготовке. Но, как правило, всем хочется иметь уже готового специалиста.

Исследования отечественных и зарубежных ученых последних десятилетий свидетельствуют о том, что большие по объему и интенсивности спортивные нагрузки несут в себе не только полезные для здоровья функциональные и морфологические изменения, но могут создать и предпосылки развития патологии различных органов и систем, что часто приводит спортсменов в группу риска сердечно-сосудистых, обменных и нейроэндокринных заболеваний, иммунодефицитных состояний и преждевременного старения.

Поэтому, исходя из специфики спортивной деятельности (достижение наивысшего спортивного результата конкретным спортсменом), недостаточно ограничиваться информацией о состоянии здоровья на момент обследования и констатации динамики спортивного результата (потенциала). Учитывая фактор риска, нужно прогнозировать вероятность возникновения патологических состояний, предусматривать профилактические мероприятия и регламентировать тренировочный процесс. Особенно это должно касаться детско-юношеского спорта.

Врач, работающий по обеспечению медико-биологических проблем спорта, должен владеть навыками по следующим направлениям: диета, фармакология, биохимия, физиотерапия, гигиена спорта, профессиональные вредности на фоне физической нагрузки.

Записки составлены на основании опыта более чем 35- летней работы в профессии спортивного врача, врача спорта высших достижений.

Спасибо всем, кто работал плечом к плечу с автором, и тем, кто был, мягко говоря, его оппонентом.

* * *

За рубежом со спортсменами работает привлекаемый ненадолго (1–2 недели) физиолог, специализирующийся по проблемам спорта. Могут привлечь врача-диетолога, назвав его спортивным врачом. Всё остальное отдано на откуп общей медицинской сети – достаточно развитой и квалифицированной. В клубных командах эту роль исполняет массажист. Спортивного врача в нашем понимании, т. е. имеющего соответствующую квалификацию, опыт работы со спортсменами и постоянно работающего с командой, там не существует.

I. Философия врачебного опыта

1. Врачебный опыт

Опыт позволяет врачу применять свои знания каждый раз при новых обстоятельствах, условиях в профессиональном общении со спортсменом. Кроме того, говоря о наличии этого опыта, можно утверждать, что он формирует спортивную направленность мышления и корректирует клинический опыт (если он есть).

Опытный врач – это тот, кто знает норму и патологию, кто видел различные варианты результативности своей деятельности, течения патологического процесса, различные исходы, обычные и редкие побочные эффекты применения лекарственных средств, осложненные и не осложненные травмы и операции, может реалистично оценивать итоговую ситуацию.

Опыт заставляет врача практично и реалистично мыслить, помогает повысить результативность достижений в спортивной деятельности, учит успешно работать, добиваться поставленных задач.

Врачебный опыт определяет основу при выборе методов восстановления, лечения (если в этом есть нужда) спортсмена. Но, прежде чем полагаться на свой опыт, следует критически проанализировать, насколько он применим в данном конкретном случае. Врачебный опыт может иметь множественные неизбежные ограничения. Доверяясь собственным, всегда ограниченным, наблюдениям, накопленным за годы практики, врач может делать и иногда делает не всегда обоснованные выводы.

Иллюстрацией к этому постулату служит старый медицинский анекдот:

Врач, видевший один случай патологии, говорит: «Исходя из моего опыта…»;

врач, видевший два случая, возражает: «А вот в серии моих наблюдений…»;

тогда как врач, который видел три случая, заявляет: «Это – обычный случай».

Чтобы извлечь максимум из своего опыта, необходимо представить, что он ограничен следующими рамками:

– врач видит лишь выборочный контингент спортсменов (стаж, спортивный разряд);

– врач длительно наблюдает не всех спортсменов, которые имеют патологию.

Врач видит лишь выборочный контингент.

Спортсмены, с которыми врач сталкивается, всегда попадают к нам неслучайно. Ни один врач не может иметь всеобъемлющий опыт. Отбор спортсменов накладывается на наш опыт и искажает его, особенно если это ограниченное число каких-либо конкретных случаев, что неизбежно; такие случаи задерживаются в памяти в качестве прототипов чуть ли не эталонов.

Специализация, т. е. сужение (ограничение) круга профессиональных интересов, – главный способ преодолеть недостатки опыта, однако к специалистам обычно обращаются в самых непонятных или трудных для диагностики случаях, так что и здесь налицо отбор, искажающий опыт даже в узкой области медицины. Например, занимаясь только игровыми видами спорта, трудно стать специалистом в видах спорта на выносливость, так как в игровых видах врач занимается, в основном, лечением травм, и ему чужды изыски специалиста, занимающегося выносливостью. С точки зрения «врача-игровика» не всегда оправдано применение значительного количества фармакологических препаратов, он помнит об их потенциальной опасности.

Опыт способен вводить в заблуждение врача, поскольку большинство пациентов обращаются за помощью, лишь тогда, когда проявления нарушений обменных процессов (патология) становятся достаточно выраженными. Любому врачу, работавшему там, где не хватает специалистов, приходилось слышать: «Представляете, доктор, пока я к вам решил обратиться (до вас добрался), у меня все прошло!». То же справедливо и для специфических хронических состояний спортсменов: они то обостряются, то утихают, – и они к ним привыкают. Если спортсмен обращается к врачу в момент обострения, любое лечение, независимо от его эффективности, может повлечь за собой улучшение. Этот феномен, известный как возвращение к среднему, может исказить оценку эффективности оказанной помощи.

К сожалению, спортсмен, его тренер не всегда знают эти особенности и заставляют врача «биться» над проблемой, не учитывая уровень здоровья спортсмена, в том числе и его хронические «болячки».

Врач длительно наблюдает лишь часть пациентов.

Наблюдения за ходом тренировочного процесса, фармакологическая коррекция и ее результативность, лечебные мероприятия дают врачу дополнительный опыт. Однако здесь опыт связан с проблемами:

– трудно сравнить полученные результаты с теми, что были бы без вмешательства врача, может создаться ложное впечатление о его эффективности (в данном случае помогает статистика результативности);

– результаты мероприятий сами по себе определяют, вернется ли спортсмен для контрольного обследования (в случае, если это происходит в ВФД);

– отдельные случаи запоминаются хуже или лучше в зависимости от исхода и драматизма ситуации.

В экспериментальных работах использование контрольной группы помогает исключить предвзятость в оценке достигнутых результатов, а также учесть эффект плацебо. Склонность видеть именно то, что мы ожидаем или хотим увидеть, очень сильно влияет на нашу интерпретацию результатов. Дополнительное искажение вносит эффект плацебо. Суть этого широко распространенного в медицинской практике феномена состоит в том, что, по данным экспериментов, прием биологически неактивных веществ вызывает объективное улучшение состояния примерно у 30 % исследуемых. Симптоматика воздействия плацебо обычно напоминает эффект приема настоящего лекарственного средства. Следует подчеркнуть, что это не относится исключительно к субъективным ощущениям, меняются и лабораторные показатели, и прочие объективные параметры деятельности организма.

Опора на собственный опыт может оказаться ненадежной не только потому, что этот опыт ограничен или предвзято интерпретирован, но также и потому, что невозможно проследить за результативностью всех воздействий в каждом отдельном случае и не все результаты остаются в памяти.

Попытки получить объективные данные в ходе наблюдения за спортсменами, достигшими высокого спортивного результата, затруднены тем, что такое наблюдение всегда избирательно. Например, из поля зрения врача может выпадать непропорционально много неудовлетворительных результатов. Или из поля зрения врача может выпадать какое-то количество закончивших (например, по проблемам социального характера) профессиональную карьеру спортсменов. Если об этом своем решении сообщают только исполненные благодарности спортсмены, то у врача может сложиться искаженное представление об эффективности его деятельности.

Что же касается сохранения опыта в памяти, то способность запоминать зависит не только от частоты повторения. Память тесно связана с эмоциями. Чем более личное отношение у врача к пациенту и драматичнее общая ситуация, тем легче потом вспомнить этот случай. Ошибочный диагноз, неблагоприятный прогноз, истерика в кабинете – все это повышает способность запоминать случившееся без учета репрезентативности событий.

Врач XVIII века Геберден заметил, что «новые лекарства обязательно какое-то время творят чудеса».

Оценка эффективности, например, фармакологии в повышении результативности в спорте помогает убедиться в обратном – сейчас настоящие чудеса случаются редко. Каждому врачу по-прежнему необходим здоровый скептицизм в отношении новых фармакологических препаратов и в их эффективности.

2. Взаимоотношения врача и спортсмена

Главное в отношениях между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же «исключительно в интересах больного» поступал так, как считал нужным. Раньше думали, что держать больного в неведении гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Считалось, что это повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности: пациент доверял врачу, а врач брал на себя заботу о нем. Традиционно отношение пациента к врачу основывалось на слепой вере – врач не делился с ним своими сомнениями и скрывал неприятные сведения.

В спортивной медицине взаимоотношения врача и спортсмена в большой степени определяют успех медицинской помощи и спортивной результативности, и строиться они должны на следующей основе:

– спортивный врач и спортсмен сотрудничают;