Записки спортивного врача

Во-первых, это случаи, когда спортсмен своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других: «Объясните это, пожалуйста, моему тренеру», «Это у меня из-за него депрессия».

В этой ситуации врач становится оружием, которое спортсмен использует против тренера, своих товарищей по команде. Спортсмен может прямо попросить врача вмешаться в конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий об опасности: завязавшиеся в ходе взаимодействия доверительные отношения могут быть использованы спортсменом для достижения далеких от лечения целей. Лучше сразу обезопасить себя – принимать такого спортсмена в присутствии третьего лица: так вы сможете избежать искажения смысла ваших слов.

Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, – когда болезнь или «объективные» причины сулят спортсмену определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит ему какую-то пользу, и в результате он всячески стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность или некие привилегии, оговоренные в контракте. Спортсмену хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для получения «официального подтверждения» своего состояния. Врач потакает таким желаниям, когда снабжает таких спортсменов ярлыком болезни, назначает неадекватно длительный щадящий режим, рекомендует приятные мероприятия или ограничивает неприятные.

Особенно это касается тех врачей, которые готовы из кожи вон вылезти, чтобы завоевать доверие именитого спортсмена или поддержать его в противостоянии внешнему миру (журналисты, болельщики). В рассматриваемой ситуации следует твердо сказать, что вы готовы помочь, но обязаны давать только абсолютно обоснованные заключения.

Итак, важно уметь распознавать спортсменов, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их нелегко отличить от тех спортсменов, кто действительно стремится к плодотворному сотрудничеству в процессе реабилитации, лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия спортсмена с врачом характеризуются тем, что поведение спортсмена мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять.

В последние годы в нашу жизнь входят судебные иски по поводу неправильного лечения. Врачи на том или ином этапе своей деятельности могут подвергнуться судебному преследованию, с финансовыми претензиями. Юристы утверждают, что лучшая защита в случае таких обвинений – безупречная документация, письменное согласие пациента на выполнение всех врачебных рекомендаций, раннее обнаружение своих просчетов с быстрой реакцией на них.

В обозримом будущем, в случае серьезных ошибок в диагностике и лечении, возможны судебные иски к врачам, даже если установились вполне доверительные отношения между врачом, тренером и спортсменом. Однако в большинстве своем судебные иски, возможно, вызываются конфликтными отношениями. Эффективное предупреждение судебных исков по поводу неверной тактики деятельности спортивного врача требует особого внимания при установлении плодотворного сотрудничества со спортсменом, тренером этого спортсмена. Это правило должно распространяться на всех, с кем сотрудничает врач независимо от того, заметна у них склонность к подобным делам или нет.

Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать «сутяжным».

Несмотря на то, что тренеры с установкой на предъявление судебного иска к вашей деятельности (по любому поводу) встречаются очень редко, врач должен уметь их распознавать. Это нужно делать еще до появления угрожающих признаков. Иногда таких людей выдает их анамнез, содержащий сведения о многочисленных тяжбах. К сожалению, чем больше человек судился, тем более он склонен судиться вновь.

Кроме того, к судебному преследованию врачей тяготеют люди, возлагающие на медицину нереалистичные надежды и неизбежно испытывающие разочарование при столкновении с относительно скромными результатами. Те, кто льстит врачу заверениями, что он способен творить чудеса, должны вызывать настороженность, а не сладкие грезы. Как реагировать на их слова – вопрос сложный. Однако и здесь надо следовать совету юристов: главное – предельно четкая документация. Или полная анонимность.

Спортсмены, с которыми трудно

Спортсмены, с которыми трудно установить плодотворное сотрудничество, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у вас ни малейшего интереса. Чаще всего это бывает со спортсменами в командных видах (еще чаще в игровых). Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Спортсмены, с которыми часто возникают трудности, делят на следующие типы:

– настырно-требовательные;

– вязкие;

– хронически недовольные.

Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые бессмысленные требования.

Вязкие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду.

Хронически недовольные изводят и часто повергают врачей в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемой методики, средства реабилитации, средства лечения.

Важно не перепутать перечисленные типы с категорией спортсменов, у кого прогресс в достижении следующего спортивного результата замедлился по объективным причинам или тем, кому действительно трудно установить причину из-за атипичности симптоматики.

Несмотря на относительную редкость перечисленных типажей, сила их воздействия на врача может быть неадекватно велика, если тот не умеет правильно вести себя с ними. Психиатры знают, что их собственная реакция на пациента часто позволяет понять, как того воспринимают окружающие. Настырные, вязкие или вечно недовольные люди обычно вызывают отрицательные эмоции не у одних только врачей, но и у всех окружающих.

Можно воспользоваться следующим советом: «Крайне важна изначальная настороженность: что-то тут не так… Обращайте особое внимание на пациентов, контакт с которыми повергает вас в отчаяние, чей приход портит настроение» (Nesheim R., 1989).

Мысль о том, что и другие реагируют аналогичным образом, помогает врачу установить нужную эмоциональную дистанцию, найти к подобным людям эффективный подход. Далее следует провести особого рода дифференциальную диагностику. Эта процедура должна включать анализ личности спортсмена и поиск более определенных психиатрических категорий. Примерно по следующим категориям. Не требует ли спортсмен слишком многого? Не оспаривает ли он вашу профессиональную компетентность или ваш авторитет? Нет ли здесь скрытого, но поддающегося диагностике психического расстройства – замаскированной депрессии или, возможно, скрытой приверженности к определенным препаратам? В повседневной жизни не так уж случайна эта патология, вероятно, мы о ней не всегда помним. Если довериться статистике, то в число спортсменов, как в условную популяцию, обязательно попадают и психопатические личности.

Что делать в таком случае, если ни соматического, ни психиатрического диагноза поставить не удается? Главное – признать симптомы реально существующими, но без уточнения конкретики. Иначе излишнее стремление к четкости терминологии скажется позже, когда спортсмен утвердится во мнении, что у него болезнь N. Есть ряд приемов, облегчающих работу с указанными типами людей.

Настырно-требовательному нужно разъяснить его право на хорошее медицинское обслуживание, которое, однако, не обязательно включает выполнение каждого конкретного требования. Предоставление возможности выбора, но одновременно твердое проведение своей линии помогают овладеть ситуацией.

Вязкий типаж удовлетворится регулярными короткими осмотрами в строго установленные сроки (при этом необязательно обосновывать медицинские показания следующего осмотра).

Столкнувшись с хронически недовольными, лучше всего признать, что воздействие дает неутешительные результаты, разделить их пессимизм, но сделать акцент на установление хороших отношений, чем на выполнение какой-то определенной программы лечения.

Когда доверительные отношения мешают

Наконец, необходимо признать, что доверительные отношения со спортсменами иногда мешают нам объективно взглянуть на ситуацию и понять реальный ход вещей. Из-за высокой степени доверия к спортсмену можно не заметить предрасположенность к тому или иному препарату или тот факт, что спортсмен одновременно пользуется услугами другого врача и следует рекомендациям, которые противоречат вашим.

Но полезно иногда показать своего спортсмена коллеге. Его свежий взгляд часто открывает то, что вам не удалось заметить.

Отношения со спортсменом в ходе взаимодействия – одна из важнейших составляющих врачебного искусства. Поддержка, понимание, уважение и сочувствие – средства, позволяющие добиться эффекта плацебо без плацебо. Однако не все спортсмены склонны к плодотворному сотрудничеству. Иногда они используют доверительные отношения с врачом для своих далеких от лечения целей.

Бывает, что доверительные отношения со спортсменом мешают врачу объективно оценивать ситуацию. Тем не менее, значение их огромно. Важно также быть готовым к встрече с человеком, который вызовет у вас резкую антипатию, может даже необоснованную. Способность устанавливать и поддерживать доверительные отношения – часто самое главное качество врача, которое побуждает обращаться к нему за помощью в стремлении достичь более высоких показателей в спорте.

Делиться своими сомнениями

Как писал более полувека назад Ослер, «медицина – это наука о неопределенности и искусство вероятности». Вероятность правоты подразумевает и вероятность ошибки.

Согласно древнекитайской пословице, «сомневаться неудобно, быть уверенным – смешно». Задача все возрастающей важности для врача – научиться признавать существование неопределенности и уживаться с ней. Главное здесь – умело делиться сомнениями с пациентом.

Современные врачи все больше проникаются пониманием того, что неопределенность составляет неотъемлемую часть их деятельности. Неопределенность можно измерить, уменьшить, охарактеризовать, но нельзя совсем устранить.

Врачи, принимающие решения совместно со спортсменом, должны с ним делиться своими сомнениями. Чаще – с тренером.

Иногда следует требовать письменного согласия спортсмена на выполнение врачебных манипуляций или применения фармакологических препаратов.

Основное значение письменного согласия спортсмена состоит в том, что благодаря ему, неопределенность из угрозы союзу между врачом и спортсменом превращается в саму основу, на которой этот союз строится. Такой союз не только служит интересам спортсмена, но и наилучшим образом защищает врача. Спортсмены, уверенные в том, что именно они приняли решение принять препарат с возможным побочным действием, скорее всего, воспримут неблагоприятный результат как следствие связанного с ним риска, а не как промах врача.

Делиться сомнениями нелегко. Спортсмены могут требовать от врача полной определенности в надежде передать ему как принятие решения, так и всю ответственность за результат. Врачи тоже не всегда с удовольствием рассказывают спортсменам о своих сомнениях, предпочитая идти традиционным путем, т. е. отрицать неопределенность и претендовать на знание истины в последней инстанции. Или же наоборот неопределенность может подавлять врача настолько, что он может отказаться от четких рекомендаций. Дело может дойти до заявлений типа: «Выбор за вами, я снимаю с себя всякую ответственность».

Неопределенность – один из неприятных аспектов нашей жизни. Ни врачей, ни спортсменов (больных) не прельщает мысль о необходимости с ней мириться и делиться сомнениями с другими. Отсюда попытки врачей справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат и часто приводят к врачебным ошибкам. И тут возможны следующие варианты действия:

– избыточное обследование;

– надуманная ясность.

Избыточное обследование

Врачи испытывают искушение справиться с собственной неуверенностью и оправданными сомнениями путем назначения все новых и новых диагностических тестов, каждый из которых призван прояснить ситуацию. Поскольку полная ясность в принципе недостижима, теоретически можно оправдать бесконечное количество таких уточнений. Тенденция отождествлять медицину с работой следователя ведет к неверному определению приоритетных задач врача. Стремление «расставить все точки над i» более уместно в других делах, чем при определении медицинского диагноза и назначения реабилитационных мероприятий (лечения).

Надуманная ясность

Столкнувшись с неопределенностью, отдельные врачи, да и корпоративная система в целом, испытывают искушение замолчать это неизбежное обстоятельство, замаскировав его надуманной ясностью. Врачи часто изобретают диагностические термины и названия схем реабилитации и дают имена тому, чего на самом деле не существует. То есть создается виртуальная реальность. Временами искусственная определенность полезна – когда она предполагает разумный порядок действий. Например, если у спортсмена наблюдается перетренированность, и при этом неизвестно, на какой стадии, и что делать дальше, нужно его госпитализировать и уточнить диагноз.

Называя критические состояния туманной терминологией, чаще пытаются скрыть собственную неуверенность относительно причин существующего состояния. Описание нозологических форм на основе метода исключения, т. е. без специфических критериев диагностики, может привести к неоправданным диагностическим категориям, а те в свою очередь – к броским ярлыкам, значение которых ничтожно, так как из них не следует ни надежный прогноз, ни однозначная схема действия.

Есть несколько возможных путей, чтобы не прибегать ни к избыточному обследованию, ни к надуманной ясности.

Врач может сообщить полезную информацию и одновременно поддержать: «Ваши ощущения в данной ситуации естественны» или «Все пройдет само собой»…

Спортсмену важен прогноз, а не досконально точный диагноз.