Оториноларингология: Руководство. Том 2

Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и редко – у взрослых. Описаны случаи врожденных папиллом.

В большинстве случаев папилломы имеют вирусную этиологию, что было доказано при воспроизведении опухоли путем аутоинокуляции ее фильтрата. Полагают также, что папилломатоз является своеобразным диатезом, проявляющимся у лиц с индивидуальной предрасположенностью к нему. Нельзя исключать и роль андрогенных гормонов, чем, вероятно, можно объяснить его возникновение только у мальчиков.

Папилломы состоят из двух слоев – сосочкового из соединительной ткани и эпителиального. При множественных папилломах в детском возрасте преобладают соединительнотканные обильно васкуляризованные элементы, в то время как в более «старых» папилломах у юношей и взрослых преобладают элементы покровного эпителия, а соединительнотканный слой васкуляризован более слабо. Такие папилломы, в отличие от первых (розового или красного цвета), обладают беловато-серым цветом (см. цветную вклейку, рис. 31, 1, 2; 32).

Симптомы и клиническое течение. Симптомы папилломы гортани определяются возрастом больного, локализацией и распространенностью опухолей. У маленьких детей чаще наблюдаются диффузные формы, в то время как у более старших возникают папилломы с более ограниченной локализацией (papillomatosis circumscripta). У взрослых чаще встречаются папилломы на голосовых складках, характеризующиеся гиперкератозом.

Основным симптомом как у детей, так и у взрослых является нарастающая охриплость голоса, достигающая полной афонии. У детей одновременно нарастают и нарушения дыхания, одышка при физической нагрузке и другие явления гипоксической гипоксии. Явления диспноэ нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть.

В некоторых случаях приступы асфиксии наступают внезапно во время банального интеркуррентного воспалительного заболевания гортани, развивающегося при сопутствующем ее отеке. Чем меньше ребенок, тем опаснее эти приступы, что обусловлено значительным развитием рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, малыми размерами дыхательных путей и тем, что у маленьких детей папилломатоз носит диффузный характер и развивается очень быстро. Все эти факторы риска асфиксии следует иметь в виду при медицинском наблюдении за такими детьми. У взрослых приступы удушья не наблюдаются, и единственным симптомом, свидетельствующим о наличии объемного образования в области голосовой щели, является охриплость голоса. Ларингоскопическая картина может характеризоваться большим разнообразием (см. цветную вклейку, рис. 33).

В более редких случаях отмечаются изолированные мелкие образования величиной от просяного зерна до горошины, расположенные на одной из голосовых складок или в передней комиссуре, красноватого цвета. В других случаях папилломы напоминают петушиные гребни, расположенные на верхней и нижней поверхности голосовых складок; такие формы чаще встречаются у взрослых. У маленьких детей наблюдаются диффузные формы, при которых папилломы имеют вид конусообразных образований, расположенных не только на стенках дыхательной щели, но и на соседних поверхностях, выходя даже за пределы гортани в область трахеи и глотки (см. цветную вклейку, рис. 31, 2). Эти формы папилломатоза хорошо васкуляризованы и отличаются быстрым развитием и рецидивированием. При значительных размерах части папиллом во время кашлевых толчков могут отрываться и отделяться вместе с мокротой, слегка окрашенной кровью.

Заболевание характеризуется прогрессированием пролиферативного процесса с проникновением во все свободные полости гортани и в нелеченных случаях завершается приступами острого удушья, требующими экстренной трахеотомии.

Прогноз обычно благоприятен даже при неоднократном возникновении послеоперационных рецидивов, поскольку с возмужанием пациента рецидивы становятся реже и не столь интенсивными, а затем и вовсе прекращаются. У взрослых папиллома может перерождаться в рак или саркому, и тогда прогноз зависит не от первичного заболевания, а от его осложнения.

Диагноз у детей не вызывает затруднений и устанавливается при прямой ларингоскопии по характерным внешним признакам. С дифференциально-диагностической целью обязательно проводят биопсию. У детей папилломы гортани дифференцируют с дифтерией, ложным крупом, инородными телами, врожденными злокачественными опухолями. При папилломах гортани у лиц зрелого возраста следует соблюдать онкологическую настороженность, поскольку они, особенно твердые папилломы беловато-серого цвета, имеют тенденцию к малигнизации.

Лечение. Многочисленные предложения по консервативному лечению папиллом гортани оказались либо неэффективны, либо вредны. К концу XX в. не было разработано эффективное этиологическое лечение. Предложенные методы, эффективные в большинстве своем лишь в руках авторов, при массовом применении в лучшем случае лишь задерживают развитие папилломатоза, но не ликвидируют его. Большинство из этих методов могут быть отнесены к вспомогательным, используемым после применения методик, направленных на физическую ликвидацию опухоли.

Однако «кровавая» экстирпация папиллом не обеспечивает излечения, а лишь создает условия для более удовлетворительного отправления гортанных функций, и в частности для предотвращения обструкции дыхательной щели у детей и асфиксии. Повторные хирургические вмешательства проводят при рецидивах, которые возникают тем чаще и тем интенсивнее, чем младше ребенок. В середине XX в. удаление папиллом производили с помощью специально адаптированных щипцов при непрямой (у взрослых) и прямой (у детей) ларингоскопии. С развитием микрохирургической видеотехнологии оперативные вмешательства стали более щадящими и эффективными, однако и они не предотвращают рецидивов. После лазерной хирургии эффективность лечения папиллом гортани значительно возросла, а рецидивы стали более редкими.

Как рекомендуют В. Штайнер и Дж. А. Вернер (W. Steiner, J. A. Werner), перед процедурой лазерной хирургии луч должен быть слегка расфокусирован для более мягкого энергетического воздействия на структуры гортани. Используется низкоэнергетический СО

-лазер. Оперативное вмешательство должно быть ограничено локализацией опухоли, а островки нормальной слизистой оболочки, расположенные между удаляемыми папилломами, должны быть сохранены как центры будущей эпителизации. Папилломы удаляют радикально, но в пределах их «сращения» с подлежащими тканями, чтобы уменьшить риск рецидива. Особенно тщательно следует оперировать двусторонние папилломы, расположенные в передней комиссуре, поскольку именно здесь возможны спаечные процессы, ведущие к сращению передних отделов голосовых складок. Рекомендуется, особенно при оперировании детей, оставлять в этой области небольшие участки папилломы для уменьшения риска возникновения адгезивного процесса. Экстубировать пациента после наркоза можно сразу же по завершении операции, даже при удалении обширных папиллом. Для предотвращения послеоперационного отека однократно вводят кортикостероид, например преднизолон, в дозе 3 мг/кг.