Психология и психопатология кожи. Тексты

Подробные психоаналитические исследования были представлены Бартемейером (Bartemeier, 1938), Акерманом (Ackerman, 1939), Миллером (Miller, 1942), Миттельман (Mittelman, 1947) и Пирсоном (Pearson, 1940).

Большинство психиатрических или психоаналитических статей, опубликованных до сих пор, в целом сходились на том, что существует связь между некоторыми кожными заболеваниями и специфическими вытесненными импульсами, особенно связанными с мазохизмом, эксгибиционизмом, напряжением, фрустрацией и мастурбационными конфликтами. Миттельман в случае женщины с нейродермитом подчеркивала потребность в тепле и любви посредством кожного контакта. Пациент Бартемейера, студент-стоматолог, страдал от хронического экссудативного дерматита, особенно на руках. Этот пациент приноровился тайно воровать золото из зубов своих пациентов и по малейшему поводу удалял им зубы. Переживания вины по поводу этой скрытой садистической установки были связаны с хроническим появлением поражений на его руках. Анализ глубинных бессознательных источников его садистической установки и воровства у своих пациентов обнаружил глубокие тревоги, мазохистское, садистическое и эксгибиционистское влечения. В конечном итоге, когда его конфликты были доведены до сознания, и он смог справиться с ними рационально, поражения на руках исчезли.

В предыдущей публикации, озаглавленной «Психологическое исследование случаев экземы и нейродермита», вышедшей в «Психосоматической медицине» в январе 1942 года, настоящий автор описал два случая, основными характеристиками которых были мазохизм и эксгибиционизм. Оба пациента были псевдоинтеллектуальными молодыми людьми, брак родителей которых распался очень рано из-за смерти или развода. В каждом случае садистические импульсы по отношению к женщинам сдерживались идентификацией с ними; мазохистские феминные установки к отцовским фигурам были связаны с неспособностью добиваться успеха в профессиональной деятельности, и ставшее слишком опасным провоцирующее феминное влечение вытеснялось и имело тенденцию выражаться в кожных симптомах. Оба этих пациента жили в состоянии явной фрустрации гетеросексуальности, гомосексуальности и своей профессиональной деятельности. Они были нетерпеливы; расчесывание представляло для них форму мастурбации. В этих отношениях они напоминали другие случаи, описанные, как правило, менее подробно, в дерматологической и психиатрической литературе. Представляемый далее случай отличается от этих двух не только четкостью перехода целого порочного цикла агрессии, мазохизма и феминной идентификации во фрустрирующую череду реакций (до анализа мешавших), но и тем, что он, как оказывается, проливает больше света на то, почему именно кожа лучше всего могла выразить конкретный вид невроза характера. У этого третьего пациента Эго обладало большей интегративной способностью. Его ранние годы были менее травматичными, и серьезные трудности начались позднее, в частности, когда от него потребовалась независимость.

История

Когда пациент впервые пришел на анализ, ему было 28 лет, он работал юристом; и его нейродермит, довольно обширный и особенно сильный на лице, мешал его карьере. Сильные переживания неполноценности были приумножены учебой на непрестижном юридическом факультете. Его семья помогала ему материально, особенно тесть, который был богат и очень добр к нему. Он был самым младшим из нескольких братьев и сестер.

Дерматологическая история была следующей: в возрасте 18 лет, учась в колледже, пациент развил «ступни атлета», включая кисти обеих рук. Болезни не помогали ни рентгеновское облучение, ни местные мази, а после лечения трихофитином по всему телу появились высыпания, сохранявшиеся несколько месяцев и сменившиеся остаточными эритемными чешуйчатыми пятнами на обеих ступнях, ногах и кистях рук. Аллергические тесты выявили некоторую сенсибилизацию на домашнюю пыль и ряд деревьев, однако ни диетическое питание, ни десенсибилизация на протяжении нескольких месяцев не вызвали улучшения. В течение нескольких лет были умеренные ремиссии и обострения с высыпаниями на кистях рук и ступнях. На юридическом факультете перед финальными экзаменами второго года обучения, последовавшими за сексуальными отношениями, пациент использовал мазь, которая вызвала тяжелое обострение и шелушение кожи, из-за чего он был госпитализирован. Вернувшись в таком состоянии домой, тяжело больной, он на удивление быстро поправился за две недели, загорая и проводя время с семьей.

Получив образование, пациент обручился и женился. Эти два события он отметил новыми высыпаниями на кистях. После женитьбы высыпания впервые появились на участках под коленями и в локтевых сгибах. Эти участки, равно как и высыпания на кистях и ступнях, стали более обширными в начале службы в армии. Расчесывание вызывало инфекцию, и его несколько раз госпитализировали. Кожные тесты выявили много новых позитивных аллергенов, однако лечение аллергического состояния, включая ограничительные диеты, не приводило к улучшению, и пациент был уволен из армии. В течение следующего года «все мое тело было месивом, за исключением лица, несмотря на всевозможные мази, инъекции, рентгеновское и иное лечение». Дерматолог, лечивший его в то время, посоветовал психотерапию. Диагноз, поставленный несколькими дерматологами, – обширный нейродермит, сухой тип (атопический дерматит) с дисгидрозом кистей рук и ступней.

До 18 лет у пациента не было кожных заболеваний. Однако в истории семьи они были: болезнь была у дедушки по отцовской линии, отца, сестры и нескольких братьев, у которых время от времени были умеренные высыпания.

Психодинамика

Он был довольно скрытным, имел извиняющееся маскоподобное выражение лица и проявлял скромность в социальных группах. Тем не менее он был исключительно интеллигентным молодым человеком, художественно сензитивным и внимательным к психологии других людей. При встрече с ним нельзя было не удивиться контрасту между его скрытыми способностями и самообесценивающей личностью. Он не умел выражать враждебность по отношению к мужчинам и в начале анализа признавал, что с самого детства никогда не мог открыто рассердиться на отца или братьев.

Со дня начала анализа его кожа обнаружила постепенную кривую улучшения с некоторыми заметными изменениями в лучшую или худшую сторону при ясной корреляции с материалом.

Он охотно принял идею аналитической процедуры и начал анализ, достигнув личной договоренности со своим тестем, обещавшим оплатить его. На первом сеансе он рассказал о повторяющемся сновидении, снящемся ему на протяжении нескольких лет, о том, как он целует отца и имеет ночную поллюцию. Он связал это сновидение с кожными проблемами. Он вспомнил об ограблении отца: когда он был маленьким, воровал у него деньги в ванной комнате; потом он подумал о соблазнении маленьких девочек в подростковом возрасте и припомнил, как увидел гениталии беременной учительницы в гимназии и очень возбудился. Он признался в сексуальной игре с сестрой и соперничестве с ней за ласки отца, замаскированные запугиванием и наказанием со стороны отца. У него было смутное переживание вечной вины за дурное обращение с сестрой.

Он стремился обнаружить нечто хорошее о себе в нельстивом свете и с большим переживанием вины. Он был самым младшим в семье, и общий смысл его ассоциаций состоял в зависти к братьям, провокации его на гнев и поддразнивании со стороны братьев и отца, отступлении к феминной беспомощности, соперничестве с сестрами и идентификации с ними. В подростковом возрасте он испытывал постоянную потребность демонстрировать маскулинность, однако лишь в садистической установке по отношению к девочкам. Он всегда делал так, чтобы быть отчасти несостоятельным, развивая кожную болезнь в ситуациях, требующих мужественности. В то же время ему всегда хватало чувства юмора и воображения, чтобы удалиться со своей неадекватностью и найти защитников-мужчин, а также вызвать интерес у женщин.

Первое сновидение во время анализа появилось у этого пациента после пятнадцати интервью:

Он ловил рыбу на барже, и обезьяна выхватила у него удочку. Обезьяна прыгнула в воду. Пациент сказал себе, что нечего бояться.

Он связал с этим сновидением инцидент с сексуальной игрой с девочкой, заразившей его тогда педикулезом, который при лечении развился в очень тяжелый приступ кожной болезни. В тот момент у него был страх заразиться сифилисом, страх сифилиса всегда преследовал его. Он также дал ассоциацию на активность обезьяны, выхватывающей удочку – фаллический символ; вспомнил фильмы об обезьянах, похищающих женщин, а потом подумал, что потерпит неудачу в анализе – и припомнил дерганье ног своих учителей. Он признался, что ужасно расчесывал себя, когда был одинок. Основная суть этого сновидения – выдать страх бессознательных установок, особенно в отношении к отцу и аналитику. Его неудачи и гомосексуальность, с которой он их связывал, равно как и регрессивный символизм и сифилифобия – все это реакции на бессознательную враждебность к аналитику и отцу, которого он очень сильно боялся. Вслед за этим сновидением состояние его кожи ухудшилось, и он начал сильно расчесывать себя по ночам.

Из этого первого сновидения раскрывалась явная связь между сновидениями о сильной агрессии и приступами кожной болезни. Когда он чувствовал себя в безопасности или был удовлетворен, состояние его кожи улучшалось, однако на ситуацию, вызывавшую гнев и маскулинную компетентность, он реагировал выражением своих эмоций через кожу, всегда с коннотациями тревоги и вины. В первую неделю анализа он признался, что у него была фантазия сбить кого-нибудь насмерть по дороге на сеанс и по приезде полиции заявить, что он очень торопился на встречу с доктором.

Интересное сновидение-катастрофа появилось после двадцати четырех часов анализа:

Он был на пожаре в гостинице, помогал жертвам, и доктор сказал ему, что он помогает неправильно. Он ответил: «Что вы об этом знаете? Я с… юридического факультета (и пациент назвал ранг В факультета, которым в сновидении, похоже, вполне гордился)». Он проснулся, ужасно расчесывая себя.

Он ассоциировал аналитика с доктором в сновидении. Мысль об ограблении жертв в сновидении, он считал, должна была иметь некое отношение к вопросу, возникшему позднее относительно оплаты его собственного анализа. Идея предоставления жертвам неправильного лечения напомнила ему предположение аналитика о том, что он носит белые перчатки, чтобы предотвратить расчесывание ночью.

Здесь мы видим его конкуренцию и обесценивание в отношении аналитика и обращенные на самого себя тенденции к ограблению. Интересно отметить, что в сновидении он получал удовольствие, выставляя напоказ свою неполноценность, т. е. худший юридический факультет – что представляло эротизацию демонстрации своей обессиленной стороны. В этот период он был более саркастичным в отношении мужчин и смеялся, говоря об этом.

В интервью вскоре после этого он плакал из-за того, что довольно грубо обращался с маленьким мальчиком. Это было необычно, потому что он не плакал примерно с 13 лет и редко проявлял какие-либо эмоции. В это время в анализе состояние его кожи улучшилось, но он стал более пассивным дома и апатичным на работе.

Вина по поводу того, что тесть платит за анализ, была осознана во время следующих сеансов, и он решил добровольно договориться оплачивать свой анализ. Этот факт стал поворотным пунктом в анализе и состоянии его кожи. Тем не менее, это был шаг, о котором он часто сожалел, и за этим последовало сновидение о выдергивании собственных волос, на что он дал ассоциацию «быть скальпированным». Теперь в своей повседневной жизни он был склонен идентифицироваться с феминностью и мазохистскими ситуациями, очень мешавшими его карьере. Однако анализ дал выход его враждебности и обеспечил удовлетворение его эксгибиционистских тенденций – он также эротизировал их, и в этих обстоятельствах состояние его кожи улучшилось.

После решения оплачивать собственный анализ он смог высказать признания о том, что воровал с раннего детства: сначала – у матери, затем – у отца. В конце концов, в возрасте 8 лет он был пойман отцом, который побил его и устроил по этому поводу сцену, после чего у него никогда не было реально хороших отношений с отцом.

Когда раскрылись его ассоциации и сновидения, повторился тот же самый эмоциональный цикл, но с постепенным увеличением понимания. Его гнев в отношении успешных мужчин постоянно возобновлялся незначительными признаками успеха со стороны других, и его реакцией было бессознательное побуждение ограбить, обобрать их. В результате это приводило к тому, что он обращал свою агрессию на женщин, а затем идентифицировал себя с женщинами, которым нанесен ущерб и с которыми дурно обращались (зачастую изображавшимися изнасилованными, беременными и/или больными сифилисом), однако с удовлетворенной зависимостью.

На тридцать пятом сеансе он рассказал сновидение, увиденное накануне ночью:

Его отец умер от сифилиса, и пациент и его семья, все седые, сидят в большом черном лимузине, разговаривая о смерти отца, без эмоций. Они богаты. Пациент сказал им, что у них всех врожденный сифилис от отца. В следующей части сновидения у пациента сифилис, он получает лечение и в конце излечивается.

Это сновидение было более открытым выражением конкуренции с отцом и страхов в связи с маскулинной установкой, а также некоторой оценки возможности справиться с ситуацией по-новому и преуспеть.

Он ассоциировал седые волосы с «быть богатым, ухоженным, старшим, успешным». Он выразил вину по поводу причинения вреда сестрам, а затем признался, что, возможно, был причиной того, что его брат повредил свою руку. Он сказал, что сифилис для него означает невроз и кожную болезнь вместе. Чтобы компенсировать переживания вины в отношении отца и своей пассивности в рабочей ситуации, он пытался быть потентным с женой. Вслед за интерпретацией этого сновидения о сифилисе гораздо улучшилась кожа на его лице, и он стал намного более энергичным и инициативным на работе. Дома он стал раздражительным, а в анализе начал приносить материал, касающийся соперничества с женой.

После возобновившихся жалоб на то, что ему приходится платить за анализ, он пренебрежительно заговорил об одной из сестер, в частности, ее полноте, а потом рассказал о своей идентификации с ней. Он тоже много ел и полнел. Он думал об увеличении в размерах как преувеличении своей феминности, и у него была фантазия о беременности как реакция на подавляемый гнев на оплату анализа. Когда его идентификация с сестрой была проинтерпретирована, он пришел домой и очень сильно расчесал себя в ванной комнате. Стала ясной связь расчесывания с мастурбацией. Он прекратил мастурбировать, потому что не хотел говорить об этом, и ночью, когда испытывал желание мастурбировать, шел в ванную и расчесывал себя, фантазируя об изнасиловании женщины или наблюдении, как бьют ребенка.

У него было другое ужасное сновидение – о приливе волн, за которым последовал приступ кожной болезни. После этого постепенно были выяснены основные силы в его конфликтах. Более открыто проявилась зависть к достижениям братьев. Тогда он начал понимать, как отступал от маскулинной конкуренции к идентификации с толстыми, беременными, ранеными, изнасилованными, больными сифилисом (и зависимыми) женщинами. Впервые в жизни он осознал огромную зависть и враждебность по отношению к женщинам. Ему снились женщины с кожными болезнями, и у него стало больше сновидений о собственных страхах сифилиса.

Четыре месяца спустя после того, как ему приснилась смерть отца, о чем он мечтал всю свою жизнь, он впервые заплакал во сне. Раньше он никогда не мог плакать во сне и редко плакал в реальной жизни. Сновидение повернуло время вспять к тому периоду, когда его кожа была в ужасном состоянии, однако на самом деле – в бодрствующей жизни, в настоящем – его кожа была в довольно хорошем состоянии. Именно после этого сновидения очень ясно проявились инцестуозные желания по отношению к сестре, сопровождавшиеся страхами сифилиса и огромной враждебностью к соперницам в отношениях с аналитиком.

Два месяца спустя после этого у него было сновидение об огромной враждебности к вагине жены, и он проснулся с пузырьком на руке, появившимся ночью. Его ассоциации к сновидению показали, что он желал рака или внебрачной беременности пациентке аналитика, огромное соперничество с которой переживал. Сейчас кожа снова беспокоила его.

В течение следующего месяца пациент проявлял больше враждебности по отношению к отцовским фигурам, но главным образом в связи с бессознательным побуждением ограбить или испачкать, за которым следовали сновидения о наказании – такие как повреждение своей кисти или руки, либо идентификация с садистически угрожающими женщинами. Его установка в этот период была угрюмой и пассивной, и он не особо заботился о своей карьере.

Ему приснилась девушка, привязанная к железнодорожным путям, по которым шел поезд, и он дал ассоциацию, что она похожа на девушку, семья которой, как он знал, беспокоилась о том, что ее могут изнасиловать, она заболеет, забеременеет. После этого сновидения он расчесывал кожу весь день. Признав далее желание быть на самом деле девушкой – изнасилованной, забеременевшей и т. д., – он увидел во сне комика в красном костюме, возглавляющего процессию. После этого ему приснилось, что он получает рентгеновское лечение у доктора.

С тех пор пациент все больше и больше понимал свой главный конфликт, т. е. страх проявить маскулинную агрессивность, но все же не использовал это понимание, чтобы предпринять какие-либо усилия для изменения своих жизненных привычек – он просыпал, был нечистоплотен, пассивен в отношении работы и иногда продолжал расчесывать кожу. Тем не менее сейчас он признавал, что чувствовал себя виноватым из-за враждебности к соперникам женского пола, и именно поэтому препятствовал успеху в своей карьере.

Примерно после одиннадцати месяцев анализа ему приснился сон об огромной враждебности к мужчине; он проснулся, расчесывая лицо, и у него были сердечные симптомы.

Совпадение нейродермита и функциональных сердечных симптомов у таких пациентов, вероятно, больше чем совпадение (Miller, McLean, 1941). Тревога, вызванная ситуацией сильной конкуренции с родителем того же пола, связана с бессознательными пожеланиями смерти родителю и в то же время чрезмерным страхом из-за зависимости, которой угрожает агрессия. Тот же самый уход от фактической конкуренции, являющийся причиной того, что энергия вместо того, чтобы идти в экстрасистолы, переходит в сердечную боль, также может вызвать экстраэнергию, которая у некоторых пациентов при вытеснении на более глубокий уровень отклоняется в кожную патологию. Кожные симптомы могут быть отступлением к пассивности и мазохистскому эксгибиционизму симптомов, а также могут быть связаны с торможением способности добиваться успеха на работе и проявлять себя как успешного человека, т. е. использующего мобилизованную энергию в конструктивной деятельности.

На самом деле в это время пациент хотел спровоцировать аналитика на крик, потому что он отказался использовать свое понимание конфликта, не предприняв попытки лучше приспособиться в своей жизненной ситуации, и выказал неспособность сделать это. Данный факт был связан с реальным воспоминанием о том, как отец разбудил его ночью и побил; тогда он спал раздетым донага и обмочился, пока отец бил его (примерно в возрасте 7 лет).

Ему приснилось, что у мужчины – в его ассоциациях, очевидно, репрезентировавшего аналитика – случился сердечный приступ. Однако после этого сновидения у него не было кожных симптомов, на самом деле вместо этого он впервые принял более агрессивную установку в своей профессиональной деятельности.

Он также пошел к доктору проконсультироваться насчет своего неполного бесплодия, связанного со сперматореей.

У него еще раз было повторяющееся сновидение о том, как отец целует его и он испытывает оргазм. Ему также приснилось, что он собирал моллюсков, хватая их за шеи. Он сказал, что сознательно хотел схватить гениталии аналитика.

Теперь он начал работать со своей склонностью к злоупотреблению пищей и сознательным побуждением класть вещи в рот. Сейчас он сознавал свою зависимость от аналитика и огромную ярость, возникавшую при отмене сеансов из-за опасения разрушиться. Чем яснее эти инфантильные побуждения выражались в переносе и интерпретировались, тем больше он пытался действовать зрело во внешней жизни, выстраивая свое здоровье, работая над достижением успеха в браке и карьере.

У него все еще была практически рефлекторная тенденция выражать эмоции посредством кожи. Например, у него появился анальный зуд, когда он подумал, что аналитику следует пнуть его в наказание за пассивные побуждения. После этого он начал ковырять свою кожу и признался, что ел кожу, когда был маленьким; а затем сознался в преждевременной эякуляции с женой и идентификации с ней в половом акте.

Как-то ему довелось услышать хвалебные слова в адрес аналитика, и, когда ему пришлось повторить их, у него возникла боль в сердце. Представилась благоприятная возможность проинтерпретировать недавно выявленные феминные установки пациента как маскировку пожеланий смерти аналитику. Было ясно, что пациент, будучи неспособным вынести восхваляющие аналитика слова, пожелал ему сердечного приступа (так как он всегда боялся, что отец внезапно умрет) – и, дабы скрыть эту установку по отношению к аналитику, продемонстрировал феминность, эксгибиционизм и потребность быть наказанным. Он понял это.

После этого сеанса он довольно хорошо работал над своей карьерой и стал агрессивно и довольно успешно конкурировать с мужчинами старшего возраста. В то же время он потребовал утешения от страхов по поводу сознательных, как он теперь признался, пожеланий смерти отцу.

Сейчас пациент более открыто выражал враждебность к мужчинам своей семьи и свое вечное желание пристыдить их за недостатки. Была сделана интерпретация элемента пристыживания в зависимых установках пациента, направленных на мужчин, пытавшихся помочь ему.

Пациент продолжал принимать установки на большую конкуренцию в своей карьере и в то же время обнаруживал новые страхи и воспоминания о мочеиспускании. У него были фантазии, что аналитик зайдет в туалет, увидит, как он мочится, и тем самым придет в смущение. (Интересно напомнить, что один описанный ранее пациент с кожным расстройством на самом деле помочился в раковину в приемной офиса аналитика, выразив таким образом гнев по отношению к нему. Представляется, что в этих случаях плач, расчесывание и мокнущая экзема связаны с мочеиспусканием, которое наряду с другими сконденсированными значениями выражает инфантильную сексуальную конкуренцию с отцом. Обсуждаемый здесь пациент в детстве имел соответствующее этому тайное прозвище – он называл себя немецким словом, обозначающим медицинскую капельницу.)

Пациенту было сказано, что, похоже, теперь ему хочется обнажиться и помочиться в офисе аналитика, и он тут же сознался, что часто подумывал о том, чтобы помочиться в чашу для умывания в комнате ожидания. Это желание испачкать офис аналитика было проинтерпретировано, и тогда пациент признался в желаниях испачкать отца и братьев и в то же время сказал, что сейчас гордится своей способностью выражать враждебность и даже пожелания смерти. Аналитик указал, что теперь пациент действительно может выражать враждебность и пожелания смерти, однако перед этим хотел получить вербальную взбучку от аналитика.

Пациент упрекал семью за свои недостатки и жаловался, что они не удовлетворяют его зависимость; и тогда ему было продемонстрировано, что его неудачи на самом деле реализовывали его собственные бессознательные побуждения. Пациент согласился, что переоценивал то, что другие могли сделать для него, и что он должен сам помочь себе.