Психология и психопатология кожи. Тексты

Его необузданная страсть к деньгам была желанием маскулинности и всего того, что она означала. Всякий раз, получая внушительные суммы от пациентов, он чувствовал себя адекватным и счастливым.

Придя договариваться насчет анализа, он объяснил, что всецело зависел от родителей, довольно бедных, что он не мог зарабатывать, поскольку учился в школе, и что он хочет предложить себя в качестве подопытной свиньи во благо науки. Была установлена минимальная плата, и было оговорено, что он будет платить регулярно определенными порциями в соответствии со своими финансовыми возможностями.

В первом сновидении, рассказанном в анализе, он воспроизвел важную часть своего невроза. Во сне он увидел декана стоматологической школы и большого агрессивного однокурсника, повстречавшихся на лужайке возле моего офиса. Декан сделал замечание, и однокурсник злобно ответил ему. Они подрались, и однокурсник правой рукой нанес декану удар в челюсть слева. Сцена сменилась: теперь все происходило внутри помещения, и пациент прикладывал холодную материю к разбитому лицу декана. Он заметил, что ушибленная часть лица выглядела так же, как высыпания на его собственной руке. Сновидение было спровоцировано двумя обстоятельствами. Пациент обратился к декану за учительской позицией и был отвергнут, и сильно разочаровался. Он хотел, чтобы я заболел, тогда ему не нужно было бы приходить на лечение, потому что он не желал рассказывать дальнейшие факты о своей сексуальной жизни. Инциденты в сновидении напомнили ему об опыте и фантазии, имевших место в его детстве. Как-то он капризничал в школе, и учительница сказала, что хотела бы поговорить с его отцом. Тогда у него возникла фантазия, в которой он увидел ее в горящем доме, спас и поэтому получил ее милость. Сновидение показывало расщепление его личности на маскулинного агрессивного однокурсника и феминную часть, подпитывавшую рану. Отказ декана и пребывание в анализе – две неприятные для него пассивные ситуации, которые в сновидении были отреагированы нанесением раны на лицо декана – садистической активностью против персоны, вынудившей его к пассивной ситуации. Он переложил свою рану на другого мужчину, и процесс в сновидении, с помощью которого он сделал это, – процесс перевода картинок. Когда в реальности его вынуждали к пассивной ситуации, он отвечал активными садистическими фантазиями, тогда как на ситуации индифферентного вида он сразу же реагировал пассивными установками и фантазиями. В сновидении ушиб на лице декана был таким же, как поражения на руке пациента, и поскольку ушиб был травматичным по своей этиологии, предполагалось, что происхождение поражений на руке аналогичное. Во время анализа не нашлось доказательств тому, что он когда-либо намеренно инициировал поражения на своей руке, однако было замечено, что он, сам того не зная, сохранял дерматит. Он носил сильно накрахмаленные манжеты, натиравшие поражения на коже, либо их раздражали рукава пальто, и тогда размер поражений увеличивался. Когда поражения были совсем маленькими, он нередко фантазировал, как они становятся больше, показывая тем самым, насколько он нуждался в дерматите и ценил его.

На протяжении первых месяцев анализа дерматит не выявил улучшений. Эта неудача терапии была связана со следующим фактом: вскоре после начала анализа он заявил, что не способен вносить даже маленькие порции платы, на которые согласился в начале лечения, и после этого платил меньшую сумму. Поверив ему, я ничего не сказал по поводу этого изменения в нашем финансовом соглашении. Лишь много времени спустя я признал свою ошибку в том, что поверил ему. После окончания стоматологической школы он занимал деньги, чтобы начать частную практику. Он начал с небольшого дохода, который уходил на выплату взятых им долгов, так что он никогда ничего не оставлял себе. Не имея денег для себя, он не понимал, как может платить мне. Родственники давали ему деньги на покупку необходимой мебели, а жена занимала деньги для выплаты требований кредиторов. Когда он покупал электрическую вывеску для своего офиса и сумел оплатить ее после того, как торговец настоял на этом, я понял, что был слишком снисходительным к нему, и что со мной он повторял паттерн своего поведения в детстве, когда давал кузену украденное у дяди с тем, чтобы получить от него то, что хотел сам. Я вел себя с ним подобно его матери, которая в детстве не только закрыла глаза на его воровство, но и обвинила в этом другого. Я также действовал подобно его дяде, который, несмотря на то, что знал, что пациент украл у него свинцовые диски, не желал замечать воровства и позволил кузену принять вину на себя. Когда он украл у своего приятеля переводные картинки, перелом ноги освободил его от чувства долга и вины; подобным образом в анализе я невольно позволил ему удовлетворить свое обязательство кожными поражениями на руке, и вот почему он освободился от чувства того, что должен мне что-то. После объяснения своей ошибки, как только я понял ее, я настоял, чтобы он выполнил заключенное со мной первоначальное финансовое соглашение либо прекратил анализ.

Через несколько дней поражения на его правой руке стали гораздо обширнее, и впервые похожие поражения появились на тыльной стороне левой руки. Дерматит был тяжелее, чем когда бы то ни было, и он подумал, что ему придется закрыть свой офис и зависеть от страховки. Он увеличил свои страдания, чтобы избежать внесения платы, однако я остался непоколебимым, и поражения начали исчезать. Уже через несколько недель после того, как он начал придерживаться первоначального финансового соглашения, дерматит на руке и незначительные поражения на локте и ухе исчезли и не возвращались.

Тревога, развившаяся вслед за моим требованием о порядочности, имела следующее значение: он не мог убежать от реальной платы из-за поврежденной руки, заменявшей поврежденную ногу прежних времен; он должен был платить за лечение по контракту. Поражения исчезли, потому что утратили ценность субститута платы. Получавший угрозы со стороны строгого отца, требовавшего плату, он вернул назад символизированные поражениями переводные картинки и начал возмещать ущерб. Его выздоровление было бегством в здоровье из-за возросшей кастрационной тревоги.

Хронический дерматит на руке пациента защищал его от кастрационной тревоги и служил возмещением его собственных кастрационных тенденций. В то же время он давал возможность удовлетворять его частичные импульсы, включая вуайеризм, эксгибиционизм, садизм и мазохизм. Вдобавок он обеспечивал мастурбационное удовлетворение. Дерматит исчез, когда получила стимуляцию его кастрационная тревога, и поражения больше не защищали его от этой опасности. Он был вынужден избавиться от частичных удовлетворений, получаемых им через поражения, и возместить ущерб, дабы избежать кастрационную тревогу и получить любовь от аналитика в роли отца. По внешним причинам лечение пришлось завершить, так что не было возможности для дальнейшего анализа его кастрационной тревоги. В течение двух лет после завершения анализа не наблюдалось рецидивов поражений, и он продолжал платить мне регулярно то, что остался должен. В его сексуальной жизни также начали происходить значительные изменения. Он избавился от иллюзии, что у него очень маленький пенис, теперь он способен удовлетворять жену, и у него появились незнакомые до сих пор чувства любви к ней.

Библиография

1. Allendy, R. A case of eczema // Psychoanalytic Review. – 1932. – Vol. XIX. – P. 152–163.

2. Barinbaum, M. Eine Kurze Mitteilung ?ber zwei psychotherapeutisch beeinflusste Ekzeme // Zentralblatt f?r Psychotherapie. – 1932. – Bd. 5. – S. 106–111.

3. Jelliffe, S. E., Evans, E. Psoriasis as a hysterical conversion symbolization // New York Medical Journal. – 1916. – Vol. CIV. – P. 1077–1084.

Отто Фенихель

[Кожа] (1945)[56 - Источник: Fenichel, О. Skin // Fenichel, O. The psychoanalytic theory of neurosis. – N. Y.: W. W. Norton & Company, Inc., 1945. – P. 254–256.]

Данная работа представляет собой часть раздела книги О. Фенихеля по психоаналитической теории неврозов, где обсуждается «невроз органа». Автор выделяет психофизиологические функции кожи. Кожа рассматривается как место репрезентации психических конфликтов.

С точки зрения физиологии, кожные проявления часто выражают раздражимость эндокринно-вегетативной системы, и эта связь объясняет характерную для кожи тенденцию становиться местом аварийной разрядки в состояниях нервного напряжения. Элементарный симптом нервного потения и симптом дермографизма[57 - Дермографизм – сосудистая реакция, выражающаяся в появлении красной или белой полоски на месте механического раздражения кожи – прим. ред.] являются примерами общей вегетативной раздражимости кожи в реакции на (сознательные и бессознательные) эмоциональные стимулы. Эти симптомы могут быть либо хроническими и служить сигналом о состоянии внутреннего напряжения пациента, либо могут возникать как временные симптомы при актуальных неврозах; они также могут появляться в форме «замен» всякий раз, когда событие затрагивает бессознательные конфликты; либо могут преобразовываться в конверсионные симптомы (Gillespie, 1938; Miller, 1942; O’Donovan, 1927; Schilder, 1936; Stokes, 1930; 1940). Нет сомнения в том, что кожная раздражимость отражает вазомоторную неустойчивость. Баринбаум (Barinbaum, 1934), дерматолог, специализирующийся на психологии дерматозов, определял данную проблему так: «Хотелось бы понять, каким образом возбуждение нарушенной экономики либидо влияет на сосуды кожи, поскольку функционирование и состояние кожи в высшей степени зависят от функционирования и состояния ее сосудов».

Склонность кожи испытывать влияние от вазомоторных реакций, в свою очередь, вызываемых бессознательными импульсами, должна быть понята с точки зрения общих физиологических функций кожи. Основное значение имеют четыре характеристики кожи как внешней оболочки организма, представляющей собой границу между ним и внешним миром.

1. Кожа как покрывающий слой прежде всего выполняет общую защитную функцию. Она изучает поступающие стимулы и, если необходимо, притупляет или даже отражает их. Для проведения подобных защитных мероприятий, направленных против внутренних стимулов, организм наделен общей способностью обращаться с беспокоящими внутренними стимулами так, как если бы они были внешними (Freud, 1920). Считается, что данная тенденция верна и для ищущих разрядку вытесненных импульсов. Вазомоторные функции кожи используются в качестве «брони» аналогично тому, как мышцы становятся нехарактерно жесткими в борьбе против вытесненных импульсов. Физиология должна объяснить, как данные вазомоторные изменения приводят к внезапному появлению дерматоза.

2. Кожа – важная эрогенная зона; если побуждение использовать ее в качестве таковой вытесняется, повторяющиеся тенденции, направленные на кожную стимуляцию и против нее, находят свое соматическое выражение в изменениях кожного покрова.

Эрогенность кожи не ограничивается стимулами прикосновения. Температурные ощущения являются источником эротического удовольствия, представляющего важный компонент инфантильной сексуальности. Неудовольствие от ощущения холода и удовольствие от состояния тепла так же стары, как неудовольствие от состояния голода и удовольствие от состояния сытости. В действительности, оральный и температурный эротизмы обычно проявляются вместе. Поэтому нарциссическое питание, настойчиво требуемое личностью с оральными фиксациями, понимается не только как пища, но и как тепло.

В дополнение к стимулам прикосновения и температурным стимулам, боль тоже может быть источником эротического кожного удовольствия.

В случаях, когда сексуальная цель быть избитым первостепенна, данное удовольствие должно отражать сексуальность индивида в целом. Действительно, садомазохистские конфликты нередко обнаруживаются в качестве бессознательной основы дерматозов.

В частности, выдвигалось предположение, что внезапное возникновение псориаза может отражать садистические импульсы, обращенные против собственного Эго (Jelliffe, Evans, 1916; Rado, 1933). Однако маловероятно, что псориаз носит характер конверсионного симптома. Скорее психогенное значение будет носить один, доминирующий среди других, фактор, и возможно, что определенные не получившие разрядки садистические усилия воздействуют на кожу через нарушение химических и нервных процессов.

3. Кожа, будучи поверхностью организма, является частью, видимой снаружи, что делает ее местом выражения конфликтов, связанных с эксгибиционизмом. Эти конфликты, в свою очередь, затрагивают не только сексуальный компонент инстинкта и препятствующий ему страх или стыд, но касаются и разнообразных нарциссических потребностей в восстановлении доверия. Следовательно, подобные бессознательные конфликты, обнаруживаемые в фобиях по поводу красоты или уродства, в случаях перверсивного эксгибиционизма либо в случаях страха общения и боязни сцены также могут считаться основой дерматозов.

4. Эквиваленты тревоги тоже могут быть локализованы в качестве кожных реакций. Физиологически тревога – это симпатикотоническое[58 - Симпатикотоническое состояние – состояние, связанное с усилением деятельности симпатических систем – прим. ред.] состояние, а симпатикотонические реакции сосудов могут отражать тревогу.

Что касается специфических заболеваний кожи, то мучительные симптомы зуда, вероятно, являются органно-невротическим результатом подавленной сексуальности у предрасположенных к данному состоянию индивидов (Drueck, 1943). Представляется, что у мужчин с зудом в области ануса и промежности существует более специфическая связь с застоем напряжения, обусловленным не получившими разрядку анально-эротическими (гомосексуальными) тенденциями (Saul, 1938). Иногда можно наблюдать, что симптом усиливается всякий раз, когда мобилизуется латентная гомосексуальность. Тем не менее создается впечатление, что зуд не имеет специфического «значения», которое можно передать словами. Вероятно, бессознательные анальные желания изменяют сосудистые реакции целого участка тела, что влияет на происходящие в нем химические процессы. Аналогичный комментарий можно сделать относительно зуда вульвы у женщин, не осмеливающихся мастурбировать и задерживающих свое генитальное возбуждение.

Крапивница, как известно, может иметь различную этиологию. Она может быть аллергической реакцией без сопутствующих психических значений. Она может быть органно-невротическим «дерматозом». Сол и Бернштейн (Saul, Bernstein, 1941; см. также Oberndorf, 1942) полагают, что приступы крапивницы возникают в состояниях фрустрации сильного желания, не способного найти иной способ разрядки. «Эмоциональная крапивница» может быть выражением аллергической реакции на определенные гормоны, мобилизованные эмоцией.

Вероятно, дальнейшие исследования сделают возможным разделить дерматозы на типы, обусловленные застоем напряжения, и типы, обусловленные разрядкой напряжения.

Библиография

1. Barinbaum, M. Zum Problem des psychophysischen Zusammenhangs mit besonderer Ber?cksichtigung der Dermatologie // I. Z. P. – 1934. – Bd. 20. – S. 241–251.

2. Drueck, C. J. Essential pruritus perinei // Journal of Nervous and Mental Disease. – 1943. – Vol. XCVII. – P. 528–534.

3. Jelliffe, S. E., Evans, E. Psoriasis as a hysterical conversion symbolization // New York Medical Journal. – 1916. – Vol. CIV. – P. 1077–1084.

4. Freud, S. (1920) Beyond the Pleasure Principle. – London: International Psychoanalytic Press, 1922.

5. Gillespie, R. D. Psychological aspects of skin diseases // B. J. D. – 1938. – Vol. 50. – P. 1–15.

6. Miller, M. L. A psychological study of a case of eczema and a case of neurodermatitis // Psychosom. Medicine. – 1942. – Vol. IV. – P. 82–93.

7. Oberndorf, C. P. Comment on the emotional settings of some attacks of urticaria // Psychosom. Medicine. – 1942. – Vol. I V. – P. 324.

8. O’Donovan, W. J. Dermatological neuroses. – London: Paul, Trench and Trubner, 1927.

9. Rado, S. Fear of castration in women // P. Q. – 1933. – Vol. II. – P. 425–475.

10. Saul, L. I. Incidental observations in pruritus ani // P. Q. – 1938. – Vol. VII. – P. 336–337.

11. Saul, L. I., Bernstein, C. The emotional settings of some attacks of urticaria // Psychosom. Medicine. – 1941. – Vol. III. – P. 349–369.

12. Schilder, P. Remarks on the psychophysiology of the skin // Psychoanalytic Review. – 1936. – Vol. 23. – P. 274–285.

13. Stokes, J. H. The effect on the skin of emotional and nervous states, masochism and other sex complexes in the background of neurogenous dermatitis // Arch. Derm. Syph. – 1930. – Vol. 22. – P. 803–810.

14. Stokes, J. H. The personality factor in psycho-neurogeneous reactions of the skin // Arch. Derm. Syph. – 1940. – Vol. XLII.

Милтон Миллер

Психодинамические механизмы в случае нейродермита[59 - Доклад был представлен на заседании Западного общества по психосоматической медицине в Лос-Анджелесе, Калифорния, 23 марта 1948 года.] (1948)[60 - Источник: Miller, M. L. Psychodynamic mechanisms in a case of neurodermatitis // Psychosomatic Medicine. – 1948. – Vol. X. – P. 309–316.]

На материале анализа взрослого пациента, страдающего нейродермитом, автор исследует динамику регрессии к кожному эротизму. История жизни пациента обнаруживает интенсивное вытеснение агрессивных импульсов в отношении соперников мужского пола, а также бессознательное стремление к идентификации с женщинами. Приступы кожной болезни рассматриваются в качестве реакции на фрустрацию конкурентных установок. Особое внимание уделяется проблеме расчесывания – в ходе анализа выясняется его функция регуляции вытесненной агрессии.

Литература

В современной дерматологической литературе существует тенденция к возрастанию интереса к роли эмоционального конфликта при обострении, если не возникновении, некоторых кожных заболеваний. Роль неадекватного сексуального функционирования была проиллюстрирована случаями, описанными Блейзделлом (Blaisdell, 1932), Стоуксом (Stokes, 1930), Мором (Mohr, 1925) и другими. На ненависть, страх и вину по отношению к жестокому родителю указывали Дойч (Deutsch, 1938) и Алленди (Allendy, 1932). Внезапный испуг как ускоряющий фактор при приступах кожных расстройств был описан Хейсом (Heise, 1914) и Блейзделлом (Blaisdell, 1932). Конфликт по поводу мастурбации, мазохистских и эксгибиционистских тенденций, а также вторичной выгоды был описан Гиллеспи (Gillespie, 1938), Мором (Mohr, 1925), Стоуксом (Stokes, 1932), Баринбаумом (Barinbaum, 1932) и другими. Бекер (Becker, 1947) и Обермайер (Obermayer, 1943) особое значение придавали нестабильности центральной нервной системы, т. е. Нейроциркуляторной нестабильности или протоплазмической раздражимости. Дерматологами подчеркивалась наследственность, а конституциональный дефект постулировался как отчасти ответственный за нестабильность.

Психиатры выявили много пациентов с кожными заболеваниями среди лиц, искавших психиатрическое или психоаналитическое лечение. В недавнем исследовании Гринхилл и Файнсингер (Greenhill, Finesinger, 1942) провели психиатрическое обследование 32 пациентов с «атопическим дерматитом». Они сделали вывод, что в сравнении с психоневротичными пациентами без кожных заболеваний пациенты с «атопическим дерматитом» в большей степени охвачены переживаниями враждебности по отношению к своим семьям, однако они подавляют эти переживания. Пациенты с «атопическим дерматитом» чувствовали себя неадекватными, депрессивными, нервными и беспокойными; беспокойство, гнев и возбуждение оказывали вредное воздействие на их кожу. Это соответствует данным Бекера (Becker, 1947) и Обермайера (Obermayer, 1943).

Уэлш и Кирленд (Walsh, Kierland, 1947) в психиатрическом обследовании 15 пациентов с генерализованными дерматитами пришли к выводу, что у этих лиц существует подавленная враждебность к матери или ее репрезентанту и что кожное заболевание «выражает сильные бессознательные конфликты, связанные с эксгибиционистскими тенденциями и фрустрированным желанием любви и нежности».

Кормия (Cormia, 1947) на материале, иллюстрирующем разнообразие кожных заболеваний, главным образом у солдат, сделал акцент на психиатрической истории и психотерапии при дерматозах как важной части терапевтического подхода.