Рекомендации ESPEN-ESPGHAN-ECFS по диетотерапии при муковисцидозе у младенцев, детей и взрослых

Рекомендации: селен

Пищевые добавки с селеном:

Мы не рекомендуем рутинное применение пищевых добавок с селеном у больных с MB (уровень доказательности: низкий).

3.5 Жирорастворимые витамины (Таблица 11)

Нарушение механизма всасывания жиров, обусловленное недостаточностью поджелудочной железы, может вызвать у больных с MB дефицит жирорастворимых витаминов, в частности витаминов А, Е и К. Без адекватной инсоляции у этих пациентов также может развиться дефицит витамина D[308 - Dodge JA, Turck D. Cystic fibrosis: nutritional consequences and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:531-46]. Обнаружено, что даже при сохранной функции поджелудочной железы у пациентов с MB может иметься риск развития дефицита жирорастворимых витаминов[309 - Dorlochter L, Aksnes L, Fluge G Faecal elastase-1 and fat-soluble vitamin profiles in patients with cystic fibrosis in Western Norway. EurJ Nutr 2002;41:148-52].

Дефицит жирорастворимых витаминов встречается часто, возникая у 10–35 % детей с панкреатической недостаточностью [ПО]. Однако у пациентов с MB явные клинические признаки дефицита, как правило, отсутствуют. Поэтому целью обследования и лечения является коррекция субоптимальных уровней и достижение оптимальных биохимических значений этих витаминов[310 - Maqbool A, Stallings VA. Update on fat-soluble vitamins in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med 2008;14:574-81]. У всех пациентов с MB уровни жирорастворимых витаминов в плазме следует определять минимум один раз в год.

У больных с панкреатической недостаточностью мы рекомендуем определение уровней жирорастворимых витаминов после начала ферментотерапии и введения витаминных добавок, через 3–6 месяцев после начала или коррекции доз витаминотерапии и далее один раз в год[311 - Carr SB, Dinwiddie R. Annual review or continuous assessment? J R Soc Med 1996;89 (Suppl. 27):3-7]. Витаминные добавки следует принимать вместе с пищей, богатой жирами, и с ферментами для улучшения их всасывания. При обнаружении биохимического дефицита, несмотря на адекватное поступление витаминов с пищей, перед коррекцией дозы необходимо исключить низкую приверженность к лечению или плохую абсорбцию добавок. У пациентов с сохранной функцией поджелудочной железы мы рекомендуем выполнять оценку уровня витаминов в плазме крови один раз в год.

3.5.1 Витамин А

Дефицит витамина А при MB встречается часто, обнаруживаясь у 10–40 % пациентов[312 - Feranchak AP, Sontag MK, Wagener JS, Hammond KB, Accurso FJ, Sokol RJ. Prospective, long-term study of fat-soluble vitamin status in children with cystic fibrosis identified by newborn screen. J Pediatr 1999;135:601-10][313 - Brei C, Simon A, Krawinkel MB, Naehrlich L. Individualized vitamin A supplementation for patients with cystic fibrosis. Clin Nutr 2013;32:805-10]. Он может развиться, независимо от возраста, нутритивного статуса, наличия мекониевого илеуса, тяжести заболевания, генотипа и состояния экзокринной функции поджелудочной железы[314 - Lancellotti L, D'Orazio C, Mastella G, Mazzi G. Lippi U. Deficiency of vitamins E and A in cystic fibrosis is independent of pancreatic function and current enzyme and vitamin supplementation. Eur J Pediatr 1996;155:281-5]. У больных с MB низкие уровни витамина А связывают с ухудшением клинического статуса, нарушением функции легких и учащением обострений легочных заболеваний[315 - Hakim F, Kerem E, Rivlin J, Bentur L, Stankiewicz H, Bdolach-Abram T, et al. Vitamins A and E and pulmonary exacerbations in patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:347-53]. Клинические симптомы дефицита возникают чрезвычайно редко.

В литературе содержатся сведения о доброкачественном повышении внутричерепного давления (псевдоопухоли мозга), одно- или двустороннем поражении лицевого нерва у ребенка раннего возраста[316 - Cameron C, Lodes MW, Gershan WM. Facial nerve palsy associated with a low serum vitamin A level in an infant with cystic fibrosis. J Cyst Fibres 2007;6:241-3], ксерофтальмии, которая может прогрессировать до сухости конъюнктив и в конечном итоге до изъязвления роговицы и слепоты[317 - Ansari EA, Sahni K, Etherington C, Morton A. Conway SP, Moya E, et al. Ocular signs and symptoms and vitamin A status in patients with cystic fibrosis treated with daily vitamin A supplements. BrJ Ophthalmol 1999;83:688-91].

Уровень витамина А в плазме может снизиться у пациентов с недостаточностью функции поджелудочной железы, получающих заместительную ферментотерапию, а также у больных с сохраненной функцией поджелудочной железы[318 - Lancellotti L, D'Orazio C, Mastella G, Mazzi G. Lippi U. Deficiency of vitamins E and A in cystic fibrosis is independent of pancreatic function and current enzyme and vitamin supplementation. Eur J Pediatr 1996;155:281-5]. Этот дефицит может быть последствием нарушения мобилизации печеночных запасов из-за снижения уровня ретинол-связывающего белка[319 - Scientific Committee on Food. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals. European Food Safety Authority; 2006],что может возникнуть у детей с тяжелым поражением печени, гипотрофией или дефицитом цинка[320 - Ansari EA, Sahni K, Etherington C, Morton A. Conway SP, Moya E, et al. Ocular signs and symptoms and vitamin A status in patients with cystic fibrosis treated with daily vitamin A supplements. BrJ Ophthalmol 1999;83:688-91]. При тяжелом поражении печени и снижении уровня ретинол-связывающего белка количество пищевых добавок с витамином А должно быть ограниченным из-за возможности развития тяжелого гипервитаминоза[321 - Lindblad A, Diczfalusy U, Hultcrantz R, Thorell A, Strandvik B. Vitamin A concentration in the liver decreases with age in patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24:264-70].

Мы рекомендуем применение пищевых добавок с витамином А для достижения нормальных концентраций ретинола в сыворотке, характерных для здоровых людей; нормальный диапазон определяется в соответствии с данными лаборатории, в которой проводятся анализы[322 - Brei C, Simon A, Krawinkel MB, Naehrlich L. Individualized vitamin A supplementation for patients with cystic fibrosis. Clin Nutr 2013;32:805-10]. При использовании ретинола начинают с низких доз, которые затем повышают, согласно рекомендациям, в зависимости от уровня в сыворотке. Бета-каротин является предшественником витамина А и, в отличие от готового ретинола, регулируется по механизму отрицательной обратной связи[323 - Maqbool A, Stallings VA. Update on fat-soluble vitamins in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med 2008;14:574-81][324 - Maqbool A, Graham-Maar RC, Schall JI, Zemel BS, Stallings VA. Vitamin A intake and elevated serum retinol levels in children and young adults with cystic fibrosis. J Cyst Fibres 2008;7:137-41], и поэтому может быть более безопасным для применения[325 - Carr SB, Dinwiddie R. Annual review or continuous assessment? J R Soc Med 1996;89 (Suppl. 27):3-7]. Показано, что доза провитамина бета-каротина, равная 1 мг/кг массы в сутки в течение 12 недель с последующей поддерживающей дозой (максимум 10 мг в сутки) является эффективной и безопасной для детей 12–18 лет[326 - Rust P, Eichler I, Renner S, Elmadfa I. Long-term oral beta-carotene supple-mentation in patients with cystic fibrosis – effects on antioxidative status and pulmonary function. Ann Nutr Metab 2000;44:30-7].

Мы рекомендуем мониторирование сывороточного уровня витамина А для контроля начальной и последующих доз витаминома А. Уровни витамина А в сыворотке не точно коррелируют с содержанием витамина А в тканях. Их не следует оценивать в острую фазу инфекций, когда концентрации ретинола в сыворотке снижаются в ответ на воспаление[327 - Shenkin A. Physiological function and deficiency states of vitamins. In: Sobotka L, editor. Basics in clinical nutrition. 4th ed. Prague: Galen; 2011. p. 145–53].

Высокие концентрации ретинола в сыворотке указывают на риск токсического действия, что может привести к развитию фиброза печени, снижению минерализации костной ткани и повышению риска переломов[328 - Brei C, Simon A, Krawinkel MB, Naehrlich L. Individualized vitamin A supplementation for patients with cystic fibrosis. Clin Nutr 2013;32:805-10]. В исследованиях было продемонстрировано, что у большинства пациентов с MB, находящихся в стабильном состоянии, был превышен рекомендуемый верхний предел потребления витамина А из пищевых добавок и продуктов питания. Введение пищевых добавок не было необходимым в 20–25 % случаев[329 - Brei C, Simon A, Krawinkel MB, Naehrlich L. Individualized vitamin A supplementation for patients with cystic fibrosis. Clin Nutr 2013;32:805-10][330 - Graham-Maar RC, Schall JI, Stettler N, Zemel BS, Stallings VA. Elevated vitamin A intake and serum retinol in preadolescent children with cystic fibrosis. Am J Clin Nutr 2006;84:174-82].

Потенциально токсическое действие витамина А представляет серьезную проблему. При определении дозировки витамина А необходимо учитывать его токсическое действие[331 - Graham-Maar RC, Schall JI, Stettler N, Zemel BS, Stallings VA. Elevated vitamin A intake and serum retinol in preadolescent children with cystic fibrosis. Am J Clin Nutr 2006;84:174-82]. Риск гипервитаминоза возрастает при использовании водорастворимых форм препаратов, в отличие от препаратов на жировой основе[332 - Myhre AM, Carlsen MH, Bohn SK, Wold HL, Laake P, Blomhoff R. Water- miscible, emulsified, and solid forms of retinol supplements are more toxic than oil-based preparations. Am J Clin Nutr 2003;78:1152-9].

Адекватное поступление витамина А имеет большое значение перед наступлением беременности и во время нее, однако особое внимание следует уделить назначению адекватной дозы, поскольку, как гипер-, так и гиповитаминоз могут оказать вредное действие на организм как матери так и ребенка[333 - IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes: vitamin A, K, iron, zinc, and other elements. Washington, DC: National Academies Press; 2001. p. 773][334 - Smets KJ, Barlow T, Vanhaesebrouck P. Maternal vitamin A deficiency and neonatal microphthalmia: complications of biliopancreatic diversion? Eur J Pediatr 2006;165:502-4]. Мы рекомендуем оценку потребления витамина А и определение его уровня в крови до зачатия и в ранний период беременности, с поддержанием его потребления на уровне не выше 10000 ME в сутки. При низком уровне следует учесть, как пользу, так и риски дополнительного введения витамина А с пищей, как для матери, так и для ребенка.

Рекомендации: витамин А

Пищевые добавки с витамином А:

• Мы рекомендуем назначение пищевых добавок витамина А до достижения нормальных концентраций ретинола в сыворотке у здоровых лиц этого же возраста.

• Мы рекомендуем оценку потребления витамина А и его уровня в крови у женщин перед зачатием и в ранний период беременности. Мы считаем необходимым учитывать пользу и риски применения добавок витамина А, как для матери, так и для ребенка, при низких уровнях витамина А в плазме, и считаем необходимым поступление витамина А на уровне менее 1000 МЕ/сутки.

Монторинг:

• Мы рекомендуем ежегодное исследование уровня витамина А в сыворотке крови и каждые 3–6 месяцев после изменения дозы или наступления беременности (уровень доказательности: низкий).

3.5.2 Витамин D

Витамин D играет важную роль в абсорбции кальция в кишечнике и дефицит этого витамина является одним из нескольких факторов, которые способствуют снижению минеральной плотности костной ткани у больных с MB[335 - Green D, Carson K, Leonard A, Davis JE, Rosenstein B, Zeitlin P, et al. Current treatment recommendations for correcting vitamin D deficiency in pediatric patients with cystic fibrosis are inadequate. J Pediatr 2008;153:554-9]. Дефицит витамина D встречается достаточно часто. Он обнаруживается у 22 % младенцев с MB во время скрининга[336 - Feranchak AP, Sontag MK, Wagener JS, Hammond KB, Accurso FJ, Sokol RJ. Prospective, long-term study of fat-soluble vitamin status in children with cystic fibrosis identified by newborn screen. J Pediatr 1999;135:601-10]. Более чем у 90 % детей старшего возраста и взрослых с MB уровень 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) был снижен[337 - Hall WB, Sparks AA, Aris RM. Vitamin d deficiency in cystic fibrosis. Int J Endocrinol 2010;2010:218691].

Основной источник витамина D – инсоляция – может резко различаться у разных людей в зависимости от географической широты[338 - Robberecht E, Vandewalle S, Wehlou C, Kaufman JM, De Schepper J. Sunlight is an important determinant of vitamin D serum concentrations in cystic fibrosis. Eur J Clin Nutr 2011;65:574-9]. Лучшим показателем статуса витамина D является уровень 25(OH)D в сыворотке крови[339 - Tangpricha V, Kelly A, Stephenson A, Maguiness K, Enders J, Robinson KA, et al. An update on the screening, diagnosis, management, and treatment of vitamin D deficiency in individuals with cystic fibrosis: evidence-based recommendations from the Cystic Fibrosis Foundation. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1082-93].

Единое мнение относительно оптимальной концентрации витамина D в сыворотке отсутствует. В выполненном недавно обзоре было обнаружено повышение уровня 25(OH)D у пациентов с MB, дополнительно получающих витамин D в виде пищевых добавок, однако доказательств пользы или вреда от этого получено не было. Специалисты Фонда муковисцидоза США рекомендуют достижение уровней витамина D более 30 нг/мл (75 нмоль/л), поскольку такой уровень обеспечивает дополнительную пользу для здоровья костей[340 - Green D, Carson K, Leonard A, Davis JE, Rosenstein B, Zeitlin P, et al. Current treatment recommendations for correcting vitamin D deficiency in pediatric patients with cystic fibrosis are inadequate. J Pediatr 2008;153:554-9]. Согласно рекомендациям Европейского руководства по минерализации костной ткани при муковисцидозе, минимальный уровень 25(OH)D должен составлять 20 нг/мл (50 нмоль/л)[341 - Sermet-Gaudelus I, Bianchi ML, Garabedian M, Aris RM, Morton A, Hardin DS, et al. European cystic fibrosis bone mineralisation guidelines. J Cyst Fibres 2011;10(Suppl. 2):S16-23].

Мы рекомендуем вводить дополнительно витамин D у больных с MB для поддержания уровня 25 (ОН) D более 20 нг/мл (50 нмоль/л)[342 - EFSA panel on dietetic products nutrition and allergies. Scientific opinion on the tolerable upper intake level of vitamin D. EFSA J 2012;10. 2813, 45pp][343 - Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellof M, Fewtrell M, et al. Vitamin D in the healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56:692-70][344 - IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, D.C.: The National Academies Press; 2011]. При расчете дозы следует учитывать потребление витамина D с пищей и уровень инсоляции у каждого пациента[345 - Robberecht E, Vandewalle S, Wehlou C, Kaufman JM, De Schepper J. Sunlight is an important determinant of vitamin D serum concentrations in cystic fibrosis. Eur J Clin Nutr 2011;65:574-9]. Беременным женщинам мы рекомендуем дополнительный прием витамина D в дозе 600 ME (15 мкг) в сутки[346 - IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, D.C.: The National Academies Press; 2011]. Наши рекомендации согласуются с Европейскими рекомендациями относительно допустимых пределов витамина D и с рекомендациями других руководств по муковисцидозу[347 - Tangpricha V, Kelly A, Stephenson A, Maguiness K, Enders J, Robinson KA, et al. An update on the screening, diagnosis, management, and treatment of vitamin D deficiency in individuals with cystic fibrosis: evidence-based recommendations from the Cystic Fibrosis Foundation. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1082-93][348 - EFSA panel on dietetic products nutrition and allergies. Scientific opinion on the tolerable upper intake level of vitamin D. EFSA J 2012;10. 2813, 45pp]. Несмотря на некоторые разногласия, применение витамина D

у больных с MB является более предпочтительным, по сравнению с витамином D

[349 - Tangpricha V, Kelly A, Stephenson A, Maguiness K, Enders J, Robinson KA, et al. An update on the screening, diagnosis, management, and treatment of vitamin D deficiency in individuals with cystic fibrosis: evidence-based recommendations from the Cystic Fibrosis Foundation. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1082-93][350 - Tripkovic L, Lambert H, Hart K, Smith CP, Bucca G, Penson S, et al. Comparison of vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising serum 25-hydroxy vitamin D status: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2012;95:1357-64]. Мы рекомендуем контролировать уровень 25(OH)D в сыворотке крови ежегодно [25], предпочтительно в конце темного времени года, а также каждые 3–6 месяцев после изменения дозы препарата[351 - Tangpricha V, Kelly A, Stephenson A, Maguiness K, Enders J, Robinson KA, et al. An update on the screening, diagnosis, management, and treatment of vitamin D deficiency in individuals with cystic fibrosis: evidence-based recommendations from the Cystic Fibrosis Foundation. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1082-93].

Рекомендации: витамин D

Пищевые добавки с витамином D

• Мы рекомендуем дополнительное введение витамина D для поддержания концентрации 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) более 20 нг/мл (50 нмоль/мл).

• Мы рекомендуем безопасный уровень инсоляции.

• Беременным женщинам мы рекомендуем дополнительный прием витамина D в дозе 600 ME (15 мкг) в сутки

Мониторинг:

• Мы рекомендуем контролировать уровень 25(OH)D в сыворотке крови ежегодно, предпочтительно в конце темного времени года, а также каждые 3–6 месяцев после изменения дозы препарата.

(Уровень доказательности: низкий)

В настоящее время продолжаются споры относительно оптимального режима дозирования и наиболее эффективной формы витамина D[352 - Shepherd D, Belessis Y, Katz T, MortonJ, Field PJaffe A. Single high-dose oral vitamin D(3) (stoss) therapy – a solution to vitamin D deficiency in children with cystic fibrosis? J Cyst Fibres 2013;12:177-82]. В проведенном недавно исследовании рассматривался альтернативный способ дозирования витамина D. Shepherd с соавторами обнаружили, что однократный прием высокой дозы холекальциферола (витамина D

) внутрь, известный как метод лечения ударными дозами ("Stosstherapie") с последующей поддерживающей терапией приводил к безопасному повышению 25(OH)D и его сохранению на высоком уровне более 75 нмоль/л в течение 12 месяцев у детей с MB[353 - Shepherd D, Belessis Y, Katz T, MortonJ, Field PJaffe A. Single high-dose oral vitamin D(3) (stoss) therapy – a solution to vitamin D deficiency in children with cystic fibrosis? J Cyst Fibres 2013;12:177-82].

В выполненном недавно обзоре было обнаружено наличие сниженных уровней витамина D у многих пациентов с MB, несмотря на его дополнительный прием. Авторы предположили нарушение у этих больных биодоступности витамина D, механизм которого выходит за рамки современного представления о нарушении переваривания и всасывания жира. Авторы полагают, что статус витамина D может оказывать влияние на силу дыхательной мускулатуры, структуру и функцию легких, способность сопротивляться инфекциям и секрецию инсулина[354 - Mailhot G Vitamin D bioavailability in cystic fibrosis: a cause for concern? Nutr Rev 2012;70:280-93].

3.5.3 Витамин Е

Альфа-токоферол (а-токоферол), главное составляющее вещество витамина Е, является основным утилизатором свободных радикалов кислорода и, таким образом, помогает защитить жирные кислоты от окислительного повреждения и сохранить целостность клеточных мембран. Клинически дефицит витамина Е может привести к серьезным последствиям, таким как гемолитическая анемия, нейромышечная дегенерация, заболевания сетчатки и когнитивные расстройства. Дефицит витамина Е на биохимическом уровне встречается примерно у 23 % детей раннего возраста с только что выявленным MB[355 - Feranchak AP, Sontag MK, Wagener JS, Hammond KB, Accurso FJ, Sokol RJ. Prospective, long-term study of fat-soluble vitamin status in children with cystic fibrosis identified by newborn screen. J Pediatr 1999;135:601-10][356 - Lancellotti L, D'Orazio C, Mastella G, Mazzi G. Lippi U. Deficiency of vitamins E and A in cystic fibrosis is independent of pancreatic function and current enzyme and vitamin supplementation. Eur J Pediatr 1996;155:281-5] и у 14 % детей старшего возраста [ПО]. Это делает липиды плазмы крови у таких больных восприимчивыми к окислительному повреждению [11]. Индивидуальные потребности в витамине Е повышаются по мере усиления окислительного стресса во время обострения легочных заболеваний или с возрастом[357 - Lagrange-Puget M, Durieu I, Ecochard R, Abbas-Chorfa F, Drai J, Steghens JP, et al. Longitudinal study of oxidative status in 312 cystic fibrosis patients in stable state and during bronchial exacerbation. Pediatr Pulmonol 2004;38: 43-9]. Хронические респираторные и воспалительные заболевания способствуют усилению окислительного стресса, что дополнительно подавляет функцию гена CFTR[358 - Cantin AM, Bilodeau G, Ouellet C, Liao J, Hanrahan JW. Oxidant stress suppresses CFTR expression. Am J Physiol Cell Physiol 2006;290:C262-70], делая еще более важным адекватное поступление витамина Е с пищей.

В четырех исследованиях, посвященных применению пищевых добавок с витамином Е у больных с MB, обнаружено, что дополнительное введение витамина Е с пищей может повысить уровень витамина Е в сыворотке крови, однако прямые доказательства благоприятного воздействия на организм пищевых добавок с витамином Е отсутствуют[359 - Shenkin A. Physiological function and deficiency states of vitamins. In: Sobotka L, editor. Basics in clinical nutrition. 4th ed. Prague: Galen; 2011. p. 145–53]. Необходимо также изучение пользы и рисков долгосрочного воздействия высокого уровня витамина Е в сыворотке в данной популяции больных[360 - Huang SH, Schall JI, Zemel BS, Stallings VA. Vitamin E status in children with cystic fibrosis and pancreatic insufficiency. J Pediatr 2006;148:556-9]. Мы рекомендуем регулярное дополнительное введение витамина Е (а-токоферола) с пищей пациентами с MB для поддержания уровня а-токоферола в сыворотке в нормальном диапазоне. В связи с тем, что желчные кислоты необходимы для абсорбции витамина Е, больным с холестазом необходимо применение водорастворимых препаратов[361 - Winklhofer-Roob BM, van't HofMA, Shmerling DH. Long-term oral vitamin E supplementation in cystic fibrosis patients: RRR-alpha-tocopherol compared with all-rac-alpha-tocopheryl acetate preparations. Am J Clin Nutr 1996;63: 722-8].

Традиционно уровень витамина Е в сыворотке менее 300 мкг/дл указывает на его дефицит[362 - Feranchak AP, Sontag MK, Wagener JS, Hammond KB, Accurso FJ, Sokol RJ. Prospective, long-term study of fat-soluble vitamin status in children with cystic fibrosis identified by newborn screen. J Pediatr 1999;135:601-10]. В связи с тем, что уровень витамина Е соответствует уровню липидов, отношение а-токоферола к общему уровню липидов было предложено в качестве показателя истинного статуса витамина Е. Этот подход позволяет преодолеть влияние некоторых физиологических состояний, на фоне которых уровень витамина Е может снижаться или повышаться. Уровень витамина Е может показаться сниженным на фоне гиполипидемии. С другой стороны, уровень витамина Е может показаться высоким у некоторых больных с MB в связи с увеличением продолжительности жизни при этом заболевании и повышением уровня некоторых липидов у больных с MB пожилого возраста[363 - Rhodes B, Nash EF, Tullis E, Pencharz PB, Brotherwood M, Dupuis A, et al. Prevalence of dyslipidemia in adults with cystic fibrosis. J Cyst Fibres 2010;9: 24-8]. В таких ситуациях более точным будет показатель отношения а-токоферола к общему уровню липидов (натощак) или отношения а-токоферола к холестерину или отношения а-токоферола к полиненасыщенным жирным кислотам (не натощак). Тогда как нижней границей отношения а-токоферола к холестерину у здоровых людей считается уровень 2,47 мг/г, у пациентов с MB этот показатель рекомендуется повысить до уровня 5,4 мг/г[364 - Huang SH, Schall JI, Zemel BS, Stallings VA. Vitamin E status in children with cystic fibrosis and pancreatic insufficiency. J Pediatr 2006;148:556-9]. Мы рекомендуем оценку уровня витамина Е минимум один раз в год у всех больных с MB и каждые 3–6 месяцев после коррекции дозы[365 - Nast D, Paniagua C, Anderson P. Cystic fibrosis: a clinician's tool for management of care advancing into the adult population. J Am Acad Nurse Pract 2012;24:625-32]. Между тем продолжаются споры относительно того, какой из показателей использовать в качестве биомаркера уровня витамина Е в крови: уровень а-токоферола в плазме/сыворотке или отношение а-токоферола к холестерину.

Рекомендации: витамин Е

Пищевые добавки с витамином Е:

• Мы рекомендуем регулярное применение пищевых добавок с витамином Е для поддержания отношения а-токоферола к холестерину на уровне 5,4 мг/кг

Мониторинг:

• Мы рекомендуем оценку уровня витамина Е минимум один раз в год у всех больных с MB и каждые 3–6 месяцев после коррекции дозы.

(Уровень доказательности: низкий).