Рекомендации ESPEN-ESPGHAN-ECFS по диетотерапии при муковисцидозе у младенцев, детей и взрослых

• Мы предлагаем повысить калорийность питания для достижения нормального роста и нутритивного статуса, избегая при этом развития ожирения.

• Мы рекомендуем соблюдать целевые показатели потребления калорий, в зависимости от возраста.

• Мы рекомендуем соблюдать баланс макроэлементов, особенно белков и жиров. (Уровень достоверности: высокий для повышения калорийности пищи; низкий для соблюдения баланса макроэлементов).

3.3 Конкретные целевые значения потребления макроэлементов

3.3.1 Баланс потребления белков и жиров

Европейским управлением по безопасности пищевых продуктов (European Food Safety Authority, EFSA) рекомендуется популяционная эталонная величина потребления (ПЭВП) белка, равная 0,83 г/кг массы тела, у взрослых[248 - EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies. Scientific opinion on dietary reference values for energy. EFSA J 2013;11. 3005, 112pp]. У пациентов с MB потребность в потреблении белка, по-видимому, превышает потребность у здоровых людей, т. е. превышает на 20 % или более потребность здорового человека и соответствует потребностям в потреблении белка у больных с другими воспалительными заболеваниями[249 - Engelen MP, Com G, Deutz NEP Protein is an important but undervalued macronutrient in the nutritional care of patients with cystic fibrosis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014;17:515-20]. Современные руководства рекомендуют детям с MB, чтобы 30–40 % рациона составляли жиры, 20 % – белки и 40–45 % – углеводы[250 - Engelen MP, Com G, Deutz NEP Protein is an important but undervalued macronutrient in the nutritional care of patients with cystic fibrosis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014;17:515-20][251 - Gaskin KJ. Nutritional care in children with cystic fibrosis: are our patients becoming better? Eur J Clin Nutr 2013;67:558-64][252 - Matel JL. Nutritional management of cystic fibrosis. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012;36:60S-7S]. Адекватное потребление калорий необходимо для снижения распада белка и компенсации обмена линолевой кислоты[253 - Strandvik B. Fatty acid metabolism in cystic fibrosis. Prostagl Leukot Essent Fat Acids 2010;83:121-9].

Отдаленные последствия в виде избыточного веса и ожирения свидетельствуют о необходимости сохранения баланса между потреблением белков и жиров на фоне общего повышения калорийности питания. Исследователи предполагают, что потребление некоторых насыщенных жиров впоследствии может увеличить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний[254 - Smith C, Winn A, Seddon P, Ranganathan S. A fat lot of good: balance and trends in fat intake in children with cystic fibrosis. J Cyst Fibres 2012;11: 154-7][255 - Woestenenk JW, Castelijns SJ, van derEnt CK, Houwen RH. Dietary intake in children and adolescents with cystic fibrosis. Clin Nutr 2014;33:528-32]. Кроме того, повышение массы жира при низкой безжировой массе не обязательно коррелирует с улучшением функции легких и ухудшает прогноз при MB[256 - Engelen MP, Com G, Deutz NEP Protein is an important but undervalued macronutrient in the nutritional care of patients with cystic fibrosis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014;17:515-20].

В настоящее время мы не можем сформулировать основанные на доказательствах рекомендации относительно суточного потребления белка у пациентов с MB[257 - Engelen MP, Com G, Deutz NEP Protein is an important but undervalued macronutrient in the nutritional care of patients with cystic fibrosis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014;17:515-20][258 - Stallings VA, Stark LJ, Robinson KA, Feranchak AP, Quinton H. Evidence-based practice recommendations for nutrition-related management of children and adults with cystic fibrosis and pancreatic insufficiency: results of a systematic review. J Am Diet Assoc 2008;108:832-9]. Необходимо проведение дальнейших исследований для разработки рекомендаций по потреблению белка у детей и взрослых. Engelen с соавторами рекомендуют устанавливать оптимальные потребности в потреблении белка, в зависимости от состояния пациента в каждом конкретном случае[259 - Engelen MP, Com G, Deutz NEP Protein is an important but undervalued macronutrient in the nutritional care of patients with cystic fibrosis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014;17:515-20].

3.4 Минералы, микроэлементы и витамины

3.4.1 Электролиты, минералы и микроэлементы

У пациентов с MB может отмечаться повышение потребности в соли, кальция, железа, цинка и селена вследствие повышенного потоотделения, нарушения всасывания в кишечнике и хронического воспаления, характерных для MB.

3.4.1.1 Натрий

Избыточная потеря солей при потоотделении может привести к снижению уровня натрия у больных с MB в любом возрасте[260 - Arvanitakis SN, Lobeck CC. Metabolic alkalosis and salt depletion in cystic fibrosis. J Pediatr 1973;82:535-6].

Риск потери натрия присутствует в жарких климатических условиях, на фоне повышения температуры тела, учащения дыхания и потери жидкости при диарее, рвоте или наличии стомы[261 - Kalnins D, Wilschanski M. Maintenance of nutritional status in patients with cystic fibrosis: new and emerging therapies. Drug Des Devel Ther 2012;6: 151-61][262 - Sermet-Gaudelus I, Mayell SJ, Southern KW, European Cystic Fibrosis Society NSWG Guidelines on the early management of infants diagnosed with cystic fibrosis following newborn screening. J Cyst Fibres 2010;9:323-9]. Особенно серьезную проблему дефицит натрия представляет для детей раннего возраста, поскольку он может привести к замедлению роста[263 - Cystic Fibrosis Foundation, Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M, Davis SD, Sabadosa KA, et al. Cystic Fibrosis Foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr 2009; 155:S73-93][264 - Sermet-Gaudelus I, Mayell SJ, Southern KW, European Cystic Fibrosis Society NSWG Guidelines on the early management of infants diagnosed with cystic fibrosis following newborn screening. J Cyst Fibres 2010;9:323-9][265 - Coates AJ, Crofton PM, Marshall T. Evaluation of salt supplementation in CF infants. J Cyst Fibres 2009;8:382-5][266 - Ozcelik U, Gocmen A, Kiper N, Coskun T, Yilmaz E, Ozguc M. Sodium chloride deficiency in cystic fibrosis patients. Eur J Pediatr 1994;153:829-31]. Кроме того, в грудном молоке и стандартных молочных смесях натрий содержится в очень низком количестве (<7 ммоль/л в грудной молоке и <15 ммоль/л в стандартных смесях)[267 - Ozcelik U, Gocmen A, Kiper N, Coskun T, Yilmaz E, Ozguc M. Sodium chloride deficiency in cystic fibrosis patients. Eur J Pediatr 1994;153:829-31][268 - Commission Directive 2006/141/EC of22 December 2006 on infant formulae and follow-on formulae and amending Directive 1999/21/EC Text with EEA relevance. Off J Eur Union 2006. L 401/1]. Первые блюда прикорма для детей раннего возраста также характеризуются низким содержанием натрия[269 - Cystic Fibrosis Foundation, Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M, Davis SD, Sabadosa KA, et al. Cystic Fibrosis Foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr 2009; 155:S73-93].

3.4.1.2. Дети раннего возраста

В едином руководстве в Европе и Великобритании по лечению пациентов с MB за 2002 г. было отмечено, что у детей раннего возраста с MB возможно наличие особой потребности дополнительном поступлении натрия с пищей, однако рекомендации относительно дополнительного введения натрия в питание в руководстве отсутствуют[270 - Cystic Fibrosis Trust. Nutritional management of cystic fibrosis. Bromley, UK: Cystic Fibrosis Trust; 2002][271 - Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman HG, et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibres 2002;1:51-75]. В Североамериканском руководстве по лечению детей раннего возраста с MB, основанном на доказательствах, рекомендуется рутинное применение добавок натрия всем детям раннего возраста с MB до максимального содержания 4 ммоль/кг массы тела в сутки[272 - Cystic Fibrosis Foundation, Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M, Davis SD, Sabadosa KA, et al. Cystic Fibrosis Foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr 2009; 155:S73-93].

В этом руководстве рекомендуется оценивать потребности ребенка в натрии на индивидуальной основе с учетом климатических условий и потерь натрия. В большинстве случаев дополнительное введение натрия в количестве 1–2 ммоль/кг в сутки позволяет скорректировать его дефицит[273 - Sermet-Gaudelus I, Mayell SJ, Southern KW, European Cystic Fibrosis Society NSWG Guidelines on the early management of infants diagnosed with cystic fibrosis following newborn screening. J Cyst Fibres 2010;9:323-9], хотя может потребоваться и большее количество при более жаркой погоде[274 - Kalnins D, Wilschanski M. Maintenance of nutritional status in patients with cystic fibrosis: new and emerging therapies. Drug Des Devel Ther 2012;6: 151-61][275 - Coates AJ, Crofton PM, Marshall T. Evaluation of salt supplementation in CF infants. J Cyst Fibres 2009;8:382-5]. Соль (натрия хлорид) следует давать небольшими порциями в течение всего дня, разведенной в воде или молочной смеси.

3.4.1.3 Дети старшего возраста и взрослые

В то время как западный образ питания с большим количеством полуфабрикатов обеспечивает адекватное количество натрия для большинства детей старшего возраста и взрослых[276 - Meuller D. Medical nutrition therapy for pulmonary disease. In: Mahan L, Escort-Stump S, Raymond J. editors. Krause's food and the nutrition care process. St Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012. p. 782–98], повышение температуры тела, физическая нагрузка или жаркая погода могут вызвать его дефицит.

Согласно нашему предположению, необходимость в дополнительном введении натрия в питание можно оценить на основании показателя FENa (Fractional excretion of sodium, фракционной экскреции натрия), с необходимостью поддержания этого показателя на уровне 0,5–1,5 %. В повседневной практике проще определять соотношение натрия и креатинина в моче, которое коррелирует с FENa (соответствующий целевой диапазон 17–52 ммоль/ммоль)[277 - Coates AJ, Crofton PM, Marshall T. Evaluation of salt supplementation in CF infants. J Cyst Fibres 2009;8:382-5]. При необходимости могут быть использоваться капсулы или флаконы с натрия хлоридом с приемом несколько раз в день.

Рекомендации: соль

Пищевая добавка:

• Мы рекомендуем введение определенного количества соли, в зависимости от возраста и ситуации (Таблица 7). Чтобы перевести ммоль в мг натрия, хлора или натрия хлорида, необходимо количество ммоль умножить на 23, 35 или 38 (молекулярная масса натрия, хлора и натрия хлорида), соответственно. В % чайной ложки содержится около 25 ммоль или 575 мг натрия. Мониторинг: Мы полагаем, что необходимость в дополнительном введении натрия в питание можно оценить путем определения показателя FENa (Fractional excretion of sodium, фракционной экскреции натрия), с необходимостью поддержания этого показателя на уровне 0,5–1,5 %. В повседневной практике проще определять соотношение натрия и креатинина в моче, которое коррелирует с FENa (соответствующий целевой диапазон 17–52 ммоль/ммоль).

3.4.2 Кальций

Дефицит кальция, необходимого для здоровья костей, может возникнуть у больных с MB в связи с недостатком витамина D (жирорастворимого витамина) и низким потреблением кальция с пищей[278 - Cystic Fibrosis Trust. Bone Mineralisation Working Group, Bone mineralisation in cystic fibrosis. Bromley, UK: Cystic Fibrosis Trust; 2007]. К другим факторам, способствующим развитию дефицита кальция, относятся нарушение всасывания в кишечнике, недостаточно адекватно скорректированное с помощью заместительной терапии панкреатическими ферментами (ЗТПФ, PERT), а также повышенное выделение кальция с фекалиями.

Потребление кальция должно оцениваться минимум один раз в год[279 - Sermet-Gaudelus I, Bianchi ML, Garabedian M, Aris RM, Morton A, Hardin DS, et al. European cystic fibrosis bone mineralisation guidelines. J Cyst Fibres 2011;10(Suppl. 2):S16-23] и чаще у детей с нарушением роста, плохими прибавками или снижением массы тела. На сегодняшний день отсутствует доступный тест для оценки потребления кальция[280 - Sermet-Gaudelus I, Bianchi ML, Garabedian M, Aris RM, Morton A, Hardin DS, et al. European cystic fibrosis bone mineralisation guidelines. J Cyst Fibres 2011;10(Suppl. 2):S16-23]. Суточное потребление кальция должно, как минимум, соответствовать уровню, рекомендованному Европейским управлением по безопасности пищевых продуктов (Таблица 8) [92].

У пациентов со сниженным потреблением кальция уровень этого микроэлемента следует повысить, главным образом, за счет молочных продуктов, таких как сыр[281 - Cystic Fibrosis Trust. Bone Mineralisation Working Group, Bone mineralisation in cystic fibrosis. Bromley, UK: Cystic Fibrosis Trust; 2007][282 - Cheng S, Lyytikainen A, Kroger H, Lamberg-Allardt C, Alen M, Koistinen A, et al. Effects of calcium, dairy product, and vitamin D supplementation on bone mass accrual and body composition in 10-12-y-old girls: a 2-y randomized trial. Am J Clin Nutr 2005;82:1115-26. quiz 1147-1118]. При необходимости можно использовать пищевые добавки с кальцием[283 - Sermet-Gaudelus I, Bianchi ML, Garabedian M, Aris RM, Morton A, Hardin DS, et al. European cystic fibrosis bone mineralisation guidelines. J Cyst Fibres 2011;10(Suppl. 2):S16-23][284 - Cheng S, Lyytikainen A, Kroger H, Lamberg-Allardt C, Alen M, Koistinen A, et al. Effects of calcium, dairy product, and vitamin D supplementation on bone mass accrual and body composition in 10-12-y-old girls: a 2-y randomized trial. Am J Clin Nutr 2005;82:1115-26. quiz 1147-1118]. Большое значение имеет адекватная ЗТПФ для поддержания липолиза, чтобы кальций не выводился с мылами.

Рекомендации: кальций

• Мы рекомендуем, чтобы суточное потребление кальция при MB соответствовало нормальным референсным значениям у здоровых людей данного возраста (уровень доказательности: низкий).

• Мы рекомендуем у пациентов со сниженным потреблением кальция повышение уровня этого микроэлемента, главным образом, за счет молочных продуктов, а также при необходимости приема пищевых добавок кальция (уровень доказательности: низкий).

Мониторинг:

• Мы рекомендуем оценку потребления кальция минимум один раз в год (уровень доказательности: низкий).

3.4.3 Железо

Для пациентов с MB характерен дефицит железа, частота которого варьируется от 11 % у детей[285 - Uijterschout L, Nuij sink M, Hendriks D, Vos R, Brus F. Iron deficiency occurs frequently in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2014;49:458-62.] до более чем половины взрослых со стабильным течением заболевания[286 - Gifford AH, Miller SD, Jackson BP, Hampton TH, O'Toole GA, Stanton BA, et al. Iron and CF-related anemia: expanding clinical and biochemical relationships. Pediatr Pulmonol 2011;46:160-5]. У больных с MB, имеющих дефицит железа в плазме, отмечается тенденция к развитию железодефицитной анемии, снижению функции легких и ухудшению общего состояния[287 - Gifford AH, Miller SD, Jackson BP, Hampton TH, O'Toole GA, Stanton BA, et al. Iron and CF-related anemia: expanding clinical and biochemical relationships. Pediatr Pulmonol 2011;46:160-5], а дети также страдают от плохого аппетита[288 - Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:246-59]. Развитию дефицита железа могут способствовать множественные факторы, включая нарушение всасывания в кишечнике, хронические инфекции и воспаление, хронические кровопотери и неадекватное потребление железа[289 - von Drygalski A, Biller J. Anemia in cystic fibrosis: incidence, mechanisms, and association with pulmonary function and vitamin deficiency. Nutr Clin Pract 2008;23:557-63]. Контроль уровня железа затрудняется при развитии инфекций, которые влияют на уровни ферритина и трансферрина в сыворотке. Однако они не оказывают влияния на трансферриновые рецепторы в сыворотке (sTfR), которые в связи с этим представляют собой более точный метод оценки уровня обеспеченности железом. Однако тест на уровень sTfR не является широко доступным[290 - Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:246-59][291 - Berry AJ. Pancreatic enzyme replacement therapy during pancreatic insufficiency. Nutr Clin Pract 2014;29:312-21][292 - Uijterschout L, Swinkels DW, Akkermans MD, Zandstra T, Nuij sink M, Hendriks D, et al. The value of soluble transferrin receptor and hepcidin in the assessment of iron status in children with cystic fibrosis. J Cyst Fibres 2014;13:639-44]. Для пациентов с MB мы считаем необходимым лечение воспалительных заболеваний[293 - Fischer R, Simmerlein R, Huber RM, Schiffl H, Lang SM. Lung disease severity, chronic inflammation, iron deficiency, and erythropoietin response in adults with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2007;42:1193-7] и введение пищевых добавок только в случае сохранения дефицита железа.

У детей, подростков и взрослых необходимо проводить ежегодное обследование для выявления анемии, в первую очередь с помощью определения уровня железа в крови. При обнаружении низких значений уровня железа необходимо использовать другие тесты, чтобы дифференцировать железодефицитную анемию (ЖДА) и анемию, связанную с хроническим воспалением (АХВ). Как показано в таблице 9, такие показатели, как уровень ферритина в сыворотке, общая железосвязывающая способность (ОЖСС) и насыщение трансферрина могут помочь дифференцировать ЖДА и АХВ[294 - von Drygalski A, Biller J. Anemia in cystic fibrosis: incidence, mechanisms, and association with pulmonary function and vitamin deficiency. Nutr Clin Pract 2008;23:557-63][295 - Weiss G, Goodnough LT Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005;352: 1011 -23]. При наличии как ЖДА так и АХВ, уровень ферритина и ОЖСС могут быть повышенными, сниженными или оставаться в пределах нормы из-за взаимного влияния обоих состояний.

Рекомендации: железоПищевые добавки с железом:

• В случае выявления дефицита железа мы рекомендуем лечение воспалительных заболеваний и введение пищевых добавок только в случае сохранения дефицита железа (уровень доказательности: умеренный)

Мониторинг:

• У детей, подростков и взрослых мы рекомендуем проводить ежегодное обследование для выявления анемии путем определения уровня железа в крови, с последующим дифференциальным диагнозом между железодефицитной анемией и анемией, связанной с хроническим воспалением. При подозрении на наличие дефицита железа мы рекомендуем увеличить частоту проведения обследования (уровень доказательности: низкий).

3.4.4 Цинк

В различных исследованиях были выявлены разные уровни цинка у больных с MB, от низкого до нормального[296 - Akanli L, Lowenthal DB, Gjonaj S, Dozor AJ. Plasma and red blood cell zinc in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2003;35:2-7][297 - Maqbool A, Schall JI, Zemel BS, Garcia-Espana JF, Stallings VA. Plasma zinc and growth status in preadolescent children with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:95-101][298 - Neve J, Van Geffel R, Hanocq M, Molle L. Plasma and erythrocyte zinc, copper and selenium in cystic fibrosis. Acta Paediatr Scand 1983;72:437-40]. Это, возможно, связано с применением метода измерения уровня цинка в плазме, который не является достаточно чувствительным, и результаты которого подвержены влиянию различных условий. Абсорбция цинка может улучшиться на фоне заместительной ферментотерапии[299 - Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman HG, et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibres 2002;1:51-75]. Дефицит цинка может проявляться широким спектром симптомов, включая задержку роста, повышение восприимчивости к инфекциям, задержку полового созревания, заболевания глаз и анорексию, связанную с притуплением вкусовой чувствительности (гипогевзией)[300 - Van Biervliet S, Van Biervliet J-P, Robberecht E, Taylor С Importance of zinc in cystic fibrosis patients. Curr Pediatr Rev 2009;5:184-8].

Больным с MB с риском развития дефицита цинка мы предлагаем принимать пищевые добавки с цинком (Таблица 10).

Дефицит цинка может проявиться задержкой роста у детей раннего или старшего возраста с MB и дефицитом витамина А или стеатореей у больных с MB любого возраста[301 - Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman HG, et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibres 2002;1:51-75]. Как и все минеральные добавки, цинк лучше всего переносится при его приеме в течение дня равными порциями[302 - Cystic Fibrosis Foundation, Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M, Davis SD, Sabadosa KA, et al. Cystic Fibrosis Foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr 2009; 155:S73-93].

Рекомендации: цинк

Пищевые добавки с цинком:

• Мы рекомендуем применение пищевых добавок с цинком у больных с MB с риском развития дефицита цинка (т. е. с задержкой роста, повышенной чувствительностью к инфекциям, задержкой полового созревания, заболеваниями глаз, анорексией) (уровень доказательности: низкий).

3.4.5 Глутатион

Данные в поддержку эффективности применения глутатиона у больных с MB отсутствуют [105].

3.4.6 Селен

Поступление селена с пищей имеет большое значение, поскольку он входит в состав антиоксиданта глутатионпероксидазы[303 - Shamseer L, Adams D, Brown N, Johnson JA, Vohra S. Antioxidant micronutrients for lung disease in cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007020] и играет важную роль в иммунном ответе. Хотя у некоторых больных с MB было обнаружено снижение уровня селена, этот микроэлемент характеризуется узким терапевтическим спектром, и были зарегистрированы случаи летальных исходов при применении неорганического селена в качестве пищевых добавок у пациентов с MB. В то же время некоторые препараты, используемые для заместительной ферментотерапии, содержат селен в адекватных и безопасных количествах[304 - Winklhofer-Roob BM, Tiran B, Tuchschmid PE, van'tHof MA, Shmerling DH. Effects of pancreatic enzyme preparations on erythrocyte glutathione peroxidase activities and plasma selenium concentrations in cystic fibrosis. Free Radic Biol Med 1998;25:242-9]. Мы не рекомендуем рутинное применение пищевых добавок с селеном[305 - Cystic Fibrosis Foundation, Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M, Davis SD, Sabadosa KA, et al. Cystic Fibrosis Foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr 2009; 155:S73-93], за исключением географических территорий с низким содержанием селена в почве и сельскохозяйственных продуктах[306 - Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman HG, et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibres 2002;1:51-75][307 - Gallagher M. Intake: the nutrients and their metabolism. In: Mahan L, Escort- Stump S, Raymond J, editors. Krause's food and the nutrition care process. St Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012. p. 32–128].