Психотерапия в практике

Важно заранее с больным обсудить возможные случаи и пути срывов, декомпенсаций, их причины (не закрепились достаточно прочно некоторые реакции, поведенческие акты, направления хода мыслей, произошел нежелательный переход в негативные аффективные тенденции). Опережающая ролевая тренировка купирования типичных срывов. Нужно предупредить больных, что сразу все гладко не идет, достижение душевной зрелости требует достаточно времени и усилий, но это единственный путь по-настоящему помочь себе. Формировать у пациентов чувство того, что они больше не беспомощны в таких ситуациях и случаях, имеют в арсенале навыки преодоления таких моментов в жизни, что они не рабы ситуаций и проявляющихся в них определенных душевных состояний, ведущих к срыву. Это все ведет к возможности мобилизовать свои внутренние ресурсы, ощущение силы и мощи своего влияния на себя в любых ситуациях, чувство своей защищенности. Именно ощущение своей власти над собой в любой ситуации, а не попытка властвовать над ситуацией путем декомпенсации своего характера.

Ведь пациент раньше по-своему чувствовал собственную эффективность поведения в реализации своего болезненного самолюбия, реализации своей (психопатической) концепции «Я», а сейчас другой путь реализации своего зрелого «Я», поддержания реального статуса в обществе.

Конечно, эта психотерапевтическая работа требует времени. На наш взгляд наиболее эффективен такой подход, при котором проводится полный курс психотерапии, после которого больной продолжает жить в своей естественной среде без поддерживающей психотерапии, регистрируя свое состояние, настроение, характер отношения с микросредой. В дальнейшем проводится анализ результатов проведенной работы, особенно их неудачных фрагментов. Проводится повторная проработка ситуаций, где больной декомпенсировался, тренировка тех механизмов, которые не проявились в этих жизненных ситуациях.

На фоне такой психотерапевтической работы важно формировать мотив к зрелости и душевной солидности, личностного роста, что освещено в соответствующих разделах психотерапии невротических расстройств. Разумеется, важно, по необходимости, подключать и биологические методы лечения. Эти и другие факторы способствуют становлению душевной зрелости, редукции расстройств личности и поведения у взрослых (психопатий).

По обобщенным литературным данным (А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая[2 - Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б. Расстройство личности: клиника и терапия. Психиатрия и психофармакология, № 6, 2003, стр. 228–230.]) терапия расстройств личности – длительный и трудоемкий процесс. По мнению одного, приводимых в статье, автора (Т. Миллон, 1996), личностные расстройства – это «каменный монолит…, а не глина, пассивно ожидающая рескультуризации». Как показано в этой публикации, основной тезис при лечении психопатий: темперамент-мишень для психофармакологии; характер – мишень для психотерапии».

Наш опыт показывает, что для более эффективного воздействия при расстройствах личности важно даже при назначении психофармакотерапии с целью нормализации психического статуса сперва психотерапевтически настроить больного на решение вопросов характера и содержания поведенческих реакций. Опережение психотерапевтических воздействий перед назначением психофармакологии делает предпосылку более комплексного воздействия психотропных веществ, а не только временную нормализацию психического статуса.

Психотерапия играет роль формирования адаптации больного к его среде, формирования у него поведенческих реакций другого уровня с взаимодействием со средой, способствует более длительному возникновению состояния компенсации, в какой-то мере изживания психопатических черт характера.

Любой темперамент может функционировать в приемлемой для среды форме с соблюдением условностей, хотя отличаться по силе и темпу проявлений.

Глава 2. Психотерапия алкогольной зависимости

История терапии больных алкоголизмом еще не написана, не осмыслена за исключением отдельных фрагментов констатации фактов. Такое положение дел не способствует дальнейшему целенаправленному прогнозируемому и развивающемуся продвижению вперед в деле психотерапии больных алкоголизмом.

Нет ориентирующей координации научных исследований, осмысления положения дел в психотерапии в целом и в наркологии в частности (В. В. Макаров), которая помогала бы ученым, врачам-наркологам двигаться вперед, не повторяться, не возвращаться назад, к пройденным этапам.

Желательно, чтобы научный сотрудник, врач-практик имел четкое представление о путях и вехах развития психотерапии алкоголизма и на этом фоне оценивал бы свою работу, осмысливал и обобщал ее, учитывая временные и другие свои возможности, а также брал во внимание этапы развития общества, его культурные и другие особенности.

Из литературных источников известно, что спиртные напитки в тех или иных формах сопутствовали человечеству на протяжении всей истории существования. Уже в далекие времена причину злоупотребления спиртным видели в свойствах спиртного и в несовершенстве природы человека.

Аристотель и Гиппократ видели в пьянстве и безумии тождество, считали пьянство добровольным умопомешательством, что с поведенческой точки зрения верно и сейчас.

Так, проф. В. Е. Рожнов относил М. Магазинера (1854 г.) к пионерам психотерапии алкоголизма. В конце прошлого века большой вклад в психотерапию алкоголизма внесли Г. Н. Синани, А. Н. Успенский, А. А. Токарский, В. М. Бехтерев и его ученик А. А. Певницкий, Ф. Е. Рыбаков, А. Л. Мендельсон и др.

В начале нашего века (1904 г.) И. В. Вяземский применил групповую гипнотерапию больных алкоголизмом.

В 1912 г. В. М. Бехтерев создал и возглавил антиалкогольный институт в Петербурге и успешно разрабатывал комплексное воздействие на больных – психотерапевтическая триада (разъяснительная психотерапия, гипнотерапия и самовнушение). В гипнотическом состоянии В. М. Бехтерев вызывал каталепсию в руках больных и на этом фоне внушал: «Как вы не можете опустить руку по своему желанию, так и не сможете пить…», то есть запрещающее внушение. И. В. Стрельчук в гипнотическом состоянии внушал отвращение к спиртному. В. Е. Рожнов уже вырабатывал отвращение, тошнотно-рвотную реакцию к спиртному, подкрепляя спиртным.

Используя идеи В. М. Бехтерева и И. П. Павлова, И. Ф. Случевский и А. А. Фрикен внедрили апоморфинотерапию (1933 г.), а Н. В. Канторович, ученик В. М. Бехтерева, формировал отрицательную реакцию на спиртное с помощью электрораздражения, и эти работы явились основополагающими в поведенческой психотерапии.

Впервые под руководством нашей кафедры (В. Е. Рожнов и др.) в 1967 г. было создано на Дороховском стеклозаводе отделение при промпредприятии от 4-й психиатрической больницы Московской области. Особой статьей стоит вопрос создания Наркологической службы страны (Э. А. Бабаян, Г. В. Морозов, В. Е. Рожнов и др.), создание Института наркологии в Москве (Н. Н. Иванец, И. П. Анохина).

Описанная А. А. Токарским поездка в Нахабино, где священник местной церкви взял зарок у 30 тысяч больных алкоголизмом, получила свое развитие в кодировании А. Р. Довженко (1984 г.).

Терапевтические сообщества, их принципы как у нас, так и за рубежом имеют источник в принципах воспитания А. С. Макаренко.

Несмотря на множество публикаций по психотерапии алкоголизма, С. С. Либих в 1969 г. обратил внимание на то, что усовершенствуется, развивается главным образом техническая сторона методик, что актуально и сейчас, посмотрев статьи и учебники по психотерапии с перечнем методик и техник, в то время, как содержание психотерапевтического воздействия, его клинико-психологическое соответствие состоянию больного и особенностям личности изучены недостаточно.

П. Ф. Ветров (1968 г.) не без основания писал о том, что «психотерапевтические приемы наркологов чаще всего в существе своем… поверхностны» и носят характер «душеспасительных бесед и уговоров», тогда как «в основу лечения должны быть положены именно психотерапевтические методики», что отражало уровень содержательной стороны психотерапии в наркологии.

Мы начали свою практическую и научную деятельность, когда вышла в свет (1968 г.) к сожалению уже забытая многими врачами монография Г. В. Зеневича и С. С. Либиха «Психотерапия алкоголизма». Используя с 1971 года в своей практической работе методику коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии алкоголизма В. Е. Рожнова, мы начали разрабатывать систему психотерапевтических воздействий, их конкретное содержание и в бодрствующем состоянии, как в индивидуальной, так и групповой работе с больными.

Исходя из исследований М. Е. Бурно о типах личностей, наиболее предрасположенных к алкоголизму, мы начали разрабатывать психотерапевтический подход в зависимости от личностных особенностей больных.

С 1974 года мы опубликовали на эту тему ряд статей и методических рекомендаций МЗ СССР, а в 1979 году нами была защищена кандидатская диссертация «Комплексная психотерапия больных алкоголизмом в зависимости от личностных особенностей».

Продолжаем эту работу и по настоящее время, расширив ее, включив семейную психотерапию, психотерапию других расстройств у членов семей больных алкогольной зависимостью.

Анализ методов лечения алкогольной зависимости (алкоголизма) за последние 40 лет, их сопоставление, сравнение показывают в чем-то их терапевтическую противоречивость, парадоксальность по характеру воздействия и в каких-то случаях локальность, парциальность, односторонность воздействия. В то же время при таком положении дел результаты лечения неплохие, а если учесть фактор отбора или спорадичности набора больных, то почти одинаковы. Такое положение дел обусловлено тем, что, во-первых, при таких сложных, многоуровневых, многофакторных системах, как человек с алкогольной зависимостью, воздействие на одно из звеньев этой системы порождает положительные изменения, сбой в работе патологических связей, нормализацию в системе в целом. Правда, часто эффект этого воздействия не стабилен по продолжительности, но при наличии каких-то внешних присутствующих факторов может держаться какой-то промежуток времени. Во-вторых, это врач с его методикой лечения и эффект подтекста, опосредованной психотерапии с установкой на воздержание, ожидание этого эффекта членами семьи, реже – микросреды.

В настоящее время прицельно изучают алкогольную зависимость по сути дела только нейрофизиологи и биохимики, а наркологи и психотерапевты только отчасти и больше стремятся достичь хороших ремиссий. Эти усилия наркологов и психотерапевтов, выражающие сущность социального заказа, затушевывают, закрывают, делают в какой-то степени нецелесообразной цель постичь природу зависимости. Ведь абсолютной истины, абсолютного знания нет, и нельзя останавливаться только на клинической модели зависимости (симптомы и синдромы). Это отражает физиолого-биохимическую сущность болезни, то есть последствия интоксикации, и оставляет за пределами социально-психологические факторы, которые привели к систематической интоксикации.

Естественно, более глубокие знания о природе зависимости воздействуют на практику посредством влияния на психотерапевта, его мировоззрение, миропонимание вообще и на компетенцию в ситуации психотерапевтической помощи в частности. В дальнейшем должна произойти перестройка и реагирования больных на психотерапевтическое, более прицельное воздействие, более конструктивное взаимодействие с психотерапевтом или подспудно продемонстрировать свое скрытое нежелание лечиться, которое поставит новую задачу психотерапевту и обществу – способствовать возникновению желания лечиться.

Природа алкогольной зависимости сложна и загадочна настолько, что даже репрессивные меры против пьянства в античные времена и в средние века, принимавшие жесточайший характер, вплоть до таких, как заливание расплавленного свинца в глотку, казни, не способствовали прекращению пьянства.

1. Клинико-психотерапевтические основы алкогольной зависимости

«В сущности интересует нас только одно – наше психическое содержание…»

    И. П. Павлов[3 - Из речи И. П. Павлова, произнесенной в 1904 г. в Стокгольме при получении Нобелевской премии.]

При переходе на МКБ-10 важно помнить, что при изменении названия заболеваний, расстройств природа и сущность их не меняются и алкогольная зависимость «унаследовала» все свойства алкоголизма только с более выраженной упорядоченностью для статистической стандартизации расстройств по рубрикам. Алкогольная зависимость особо подчеркивает характер заболевания (зависимость), дает возможность посмотреть на эти расстройства под новым углом. Однако не надо упускать из виду прогредиентность этих расстройств, их хронический, необратимый характер. Приступая к изучению клиники алкогольной зависимости, важно отметить, что тактика ее лечения отличается от лечения других хронических заболеваний, при лечении которых основные усилия направлены на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов. При других хронических заболеваниях редукция и новое возникновение симптомов и синдромов (обострение заболевания) прямо не зависят от произвольных намерений самих пациентов.

В клинике алкогольной зависимости в возникновении рецидива есть большая доля произвольности действия больного (запил назло жене, от горя, от радости, другие уговорили и т. д. и т. п.). Даже если и будет решен вопрос о полном обратном развитии симптомов и синдромов алкогольной зависимости (то есть полное исчезновение, а не переход в латентное состояние), их полной редукции, то встанет вопрос об еще более ужасающих формах пьянства, при которых более быстро будут возникать нарушения на уровне соматического реагирования (цирроз печени, алкогольная кардиопатия, психоорганический синдром и т. д.). Поэтому важна новая концепция как в клинике, так и в лечении алкогольной зависимости, исходящая из особенностей природы заболевания.

Общепринятый научный принцип: «Вы никогда не узнаете, на что похожа мышь, если будете тщательно изучать ее отдельные клетки под микроскопом» – в наркологии, по сути дела, еще не реализован. Алкогольная зависимость, больной этой зависимостью рассматриваются с точки зрения клинических проявлений (симптомы и синдромы), с позиции среды (сколько выпивает, какие напитки, как часто, даже какой объем одного глотка и т. д.), с точки зрения социального статуса (профессия, возраст, материальное, жилищное и семейное положение и т. д.), но не изучаются с точки зрения самого больного как главного действующего лица, то есть природы и сущности такого заболевания, как алкогольная зависимость. Какова природа, сущность этой болезни после снятия, купирования острой симптоматики (симптом отмены, запоя, синдром зависимости и т. д.), полной нормализации психосоматического статуса? У больного нет жалоб, хороший сон, аппетит, хорошее настроение, нет влечения к спиртному, но он продолжает оставаться страдающим алкогольной зависимостью. В кабинете перед врачом сидит больной в таком состоянии, и насколько хорошо врач понимает глубинную и часто скрытую природу этого заболевания, настолько его действия будут адекватны, то есть от степени изученности этой природы зависит адекватность психотерапевтического воздействия, профилактика заболевания.

Мы поставили своей целью исследовать, изучить природу и сущность болезни клинико-психотерапевтическим методом, опирающимся в какой-то степени на принцип «черного ящика», который применяется в тех случаях, когда изучаемая система не вполне доступна непосредственному изучению, наблюдению. Психотерапевтически воздействуя на группы больных, используя групповой фактор, мы выявляли и фиксировали наиболее существенные и типичные проявления реагирования внутренней функциональной структуры болезни, личностного реагирования больных, отмечали, типологизировали (принцип типологизации) то, что не дает больному учесть свое реальное положение в жизни, начать по-настоящему лечиться, следовать советам врача ради спасения себя, внутренне принять трезвенничество.

Какие механизмы лежат в основе поведения больных с алкогольной зависимостью? Как происходит функционирование больного с алкогольной зависимостью как человека, личности со всеми его атрибутами и закономерностями жизни без потерь смысла жизни, жизненных ценностей? Каково содержание психики человека с алкогольной зависимостью? Важно именно воссоздание функциональной внутренней структуры болезни. Здесь определенную роль может играть и феноменологический подход. Здесь важно, чтобы произошло понимание, постижение душевной жизни больного как феномена в чистом виде, описать переживание больного, его внутренний мир, беря восприятия и внешние проявления жизнедеятельности, что Карл Ясперс называл «пониманием», то есть опосредованный путь. Чтобы сделать этот путь более непосредственным, Ясперс предлагает:

1) Психопатолог может трансформировать себя в психическую жизнь пациента и сопереживать то, что переживает пациент (то есть переживания врача становятся похожими на переживания пациента).

2) Сделать переживания пациента явными для себя (то есть врач наблюдает за переживаниями пациента так, как будто ему эти переживания были даны непосредственно). То есть, превращение в непосредственно данное. Здесь важно понимание, постижение сущности больного алкоголизмом, вчувствование, сопереживание с его внутренним миром, проживание с ним этого.

Здесь нет опасности «вхождения» в роль, то есть в случае психического заболевания у больного формирование индуцированного бреда, увлечение алкоголем при работе с больным алкоголизмом, так как базисное ядро психиатра-нарколога сохраняется и все то, что переживает больной, врач испытывает в своем воображении, ядро его личности сохраняет свой суверенитет. Просто так же, как Бальзак, писатель-профессионал, с такой степени эмпатии воспринимал, понимал нищего, идущего по улице, что на себе испытывал ощущение его рваной одежды, но при этом оставался Бальзаком со всеми его проблемами, долгами и т. д. Просто происходило мимолетное отрешение от себя, но не больше.

На уровне донаучного, бытового понимания окружение больного чувствует, понимает, что он пьет «ненормально», что он «алкоголик». Психиатр-нарколог должен стремиться получить такое знание о переживаниях больного, которое поддавалось бы проверке и систематизации, то есть формирование научного понимания.

Мы в процессе общения с больными имели установку познать внутренний мир больного, понять, уловить алгоритм его поведения со всеми его атрибутами и закономерностями жизни и при этом без потери смысла жизни, жизненных ценностей.

Анализ и синтез материала, полученного клинико-психотерапевтическим методом, позволили нам выделить «алкогольную позицию больного», которая включает в себя:

1. Восприятие своей формы алкоголизации, ее нюансов и особенностей (неадекватное осознание болезни в силу аффекта, нежелательности противоположного).

2. Алкогольную установку (с учетом ее структурных особенностей и смыслового содержания, включающих в свою структуру и первичное влечение к спиртному), то есть определенную предуготованность действовать так, чтобы постоянно, в любом случае были обеспечены приобретение и прием спиртного.

3. Сформированные механизмы психологической защиты своей алкогольной позиции, алкоголизации.

4. Смещение, переход реализации своей концепции «Я», перенос значимой жизнедеятельности в состояние опьянения.

5. Сформированный алкогольный стиль жизни, на который наложились клинические проявления заболевания (потеря контроля над количеством потребления спиртного, состояние лишения, запои, анорексия в запое и т. п.) и в том числе астенический синдром алкогольного генеза, понятийные нормы, закономерности и представления о необходимых ему атрибутах жизни, которые дают чувство того, что он живет.