Психотерапия в практике

Особым, вторым потоком (исключая упомянутые выше клинические психотерапевты) идут «психотерапевты новой волны», усвоившие и имеющие в своем арсенале одну или несколько только западных техник и методик. Как справедливо отмечено в литературе, механическое перенесение западных подходов в наши условия привело к некоторому разочарованию в их эффективности (В. В. Макаров). Это действительно так и обусловлено тем, что:

1. У данной группы психотерапевтов нет четкого представления о механизмах целебного воздействия техник, методик, их точки приложения.

2. Развивающаяся своеобразная вера, фанатизм в возможности данной техники или методики, исключая другие пути воздействия, и ставятся задачи, превышающие их возможности, не всегда учитывающие особенности данного клинического случая.

3. На Западе эти техники, методики применяются на стадиях первичных реакций на психотравму, так как там обращаемость к психотерапевту на второй, третий день, то есть до появления стойких расстройств (на донозологической стадии по МКБ-9). У нас их, как правило, применяют уже на стадии сформированных стойких расстройств.

Трудности в становлении врача как психотерапевта в том, что он недостаточно усваивает общие тенденции развития психотерапии, ему чаще преподаются разрозненные отдельные методики, тогда как справедливо, что обучение специалиста в данной ситуации должно носить ориентирующий характер, дающий врачу возможность ориентироваться в многочисленных методиках, школах и литературе о них.

Прошли времена, когда психотерапия противопоставлялась другим методам лечения. Наоборот, сейчас все видят эффект взаимопотенцирования психотерапии и других методов лечения. Был этап в развитии психотерапии ортодоксального отношения к методикам, утверждение какой-то одной методики и отрицание других. Это позволяло некоторым ученым выражать скепсис по отношению к состоянию дел в психотерапии (гипнолог говорит: «Закрой глаза, и ты будешь здоров»; сторонник рациональной психотерапии: «Открой глаза, и ты будешь здоров»; психоаналитик: «Полюби меня, и ты будешь здоров»).

Наличие на данном этапе развития психотерапии еще большего множества психотерапевтических школ, направлений, методик, техник можно приветствовать только при некоторых условиях.

Во-первых, психотерапия – это не просто набор методик. Объектом и фундаментом психотерапии как науки является личность. Именно понимание сложности и многогранности предмета, объекта психотерапии, то есть личности, дает уважение к этому множеству школ, направлений, методик и техник. Нужно учитывать, что до сих пор нет общепринятого определения личности, которое охватило бы всю совокупность свойств человека, его глубину и многообразие, удовлетворяло бы психотерапевтов во всех случаях практической работы, высвечивало бы мишени психотерапевтического воздействия, показывало бы ширину и глубину расстройств функционирования личности на социально-психологическом уровне и органном физиолого-биохимическом реагировании и высвечивало бы возможные предположительные особенности психотравмы и характер реагирования как в рамках нормы, так и патогенные.

Многообразие ситуаций, неповторимость личностного развития, и в том числе типизация на определенном уровне, совпадение этих многообразий, их частота повторений высвечивают те или иные грани многообразия жизнедеятельности человека, его реагирования. Все это содействовало и будет содействовать формированию многочисленных подходов к личности человека, путей решения его проблем как в «нормальном», так и в «патологическом» состояниях.

Вторым условием является четкое понимание терапевтических механизмов каждой из методик, тех задач, которые каждая из них наилучшим образом решает, учет терапевтических концепций, временных возможностей психотерапевта, его профессиональных навыков, культуральных особенностей больного и его среды.

В-третьих, (что в литературе не отражено, но имеет большое значение для практической работы), это – путь, направления, этапы, психотерапевтическая тактика процесса «превращения» больного в здорового.

Как показал анализ работы психотерапевтов, сейчас психотерапия работает в большей степени на уровне сопричастия психотерапевта с пациентом, его волнениями, беспокойствиями, расстройствами. Именно эффект сопричастия, прикосновения к беде другого человека играет сейчас ведущую роль в механизме психотерапевтического воздействия, то есть разделить с ним его переживания, дать возможность пациенту найти не только сочувствующего, созвучного ему, но и единомышленника в этом вопросе. Пациент действительно от такого контакта испытывает облегчение своего состояния. Поэтому и роль психотерапевта занимает сейчас доминирующее, подавляющее значение в психотерапевтическом процессе, но при этом упускаются, затушевываются другие составляющие процесса психотерапии. Не снижая роли психотерапевта важно разрабатывать, внедрять и увеличивать удельный вес, значение в лечебном процессе технологии, конкретное содержание превращения пациента в здорового при острых заболеваниях или состоянии компенсации, относительно здорового при хронических заболеваниях. Ведь наука начинается там, где есть возможность повторения, а не уникальность исполнителя, трудности исполнения повторяемости. Отсутствие в психотерапевтической работе такой целенаправленной деятельности психотерапевтов в какой-то степени низводит психотерапию только к духовной деятельности, к работе «духовника» на его уровне. Ведь психотерапевт должен работать не только на духовном уровне (священник делает это намного лучше, пациент и ждет от него этого), но и на уровне специалиста – осуществление технологии превращения больного в здорового, конкретного содержания этого психотерапевтического процесса. Сопричастность, хороший контакт психотерапевта с пациентом повышает эффективность реализации этой технологии. Психотерапия будет развиваться за счет увеличения удельного веса технологии психотерапевтического процесса, разработки ее конкретного содержания, уменьшения роли субъективного характера. Пациент для психотерапевта должен проходить по этой технологии, а для психотерапевта пациент хочет ее пройти, чтобы быть здоровым.

Этот путь имеет общие закономерности, задачи, и этапы, и понимания этих закономерностей необходимо. Поэтому важно на данном этапе развития психотерапии (когда оно шло только путем разработок новых методик, техник, направлений) переключить внимание как в теоретическом, так и в практическом аспектах на «технологию» психотерапевтического процесса и этапы «превращения» больного в здорового или достижения стойкой ремиссии.

Психотерапевтическую «технологию» и тактику нельзя формализировать как «техническую» технологию, даже как хирургическую. Каждый психотерапевт индивидуален, неповторим и для себя и для больного является «своей особенностью». Но психотерапевт, чтобы иметь право использовать свою индивидуальность, свой особый творческий путь, должен не только знать механизмы психотерапевтического воздействия основных школ и направлений, но и иметь (и это важно) в своих профессиональных представлениях общие закономерности, этапы тактики превращения больного в здорового. Выработать у себя особый «психотерапевтический здравый смысл» является основой этой цели. Такой подтекст дает возможность психотерапевту реализовать свою творческую индивидуальность в работе, придерживаясь терапевтической целесообразности.

До настоящего времени психотерапия развивалась за счет расширения количества методик, техник, направлений в поисках наиболее эффективной, что способствовало одностороннему более глубокому познанию природы человека, а в совокупности – его многогранности. Делалась попытка повышения эффективности путем интеграции методик, то есть интегративной психотерапии, которая строится на концептуальных тезисах различных теоретических систем психотерапии.

Наш подход предполагает не синтез различных методов психотерапии с целью более полного, тотального воздействия на больного, а опирается на закономерности процесса превращения больного в здорового, технологию этого процесса, его конкретное содержание. По аналогии, например, в строительстве есть много видов кладки кирпича, но все дело в том, что архитектор хочет строить, какое здание, какую технологию выбирает. Так же в психотерапии процесс восстановления нормального функционирования психики и сомы в их единстве, особых взаимосвязях, с учетом природы и сущности расстройств, то есть процесс превращения человека с расстройствами в здорового, учет этапности этого процесса, конкретное содержание психотерапевтической работы в этом процессе. Те или иные методики применяются в зависимости от этапа психотерапевтического процесса, его задач, временных возможностей и их затрат, культуральных и личностных особенностей больных.

Надежды найти особую, совершенную, «абсолютную» психотерапевтическую методику нет и быть не может, иначе произошло бы порабощение человека, и его природа, сущность позаботилась об этом. Так что будущий этап развития психотерапии – исследование, усовершенствование процесса превращения человека с расстройствами в здорового, этапов этого процесса и конкретного содержания этой работы.

Важно также подчеркнуть, что психотерапия проводится на уровне обыденного сознания, так как в некоторых ситуациях люди часто стремятся «жить в кабинете психотерапевта» на уровне интеллектуальной сферы, а не реальной жизни, своих реальных действий и поступков, и это надо учитывать в построении психотерапевтической тактики. Выражение «О как печально, что истина так проста» имеет отношение и к психотерапии. Поэтому важно не усложнять, интеллектуализировать ее, а вскрывать глубинные корни, составляющие этих простых истин.

Как показал наш опыт, психотерапевтическую технологию превращения больного в здорового целесообразно осуществлять комплексно, воздействовать на больного в бодрствующем состоянии и в гипнотическом, то есть, как сейчас говорят, в трансовом. Наши исследования эффективности воздействия на больного с целью изменить параметры определенной школы MMPI по сравнению с исходными до воздействия показали, что наименее эффективно воздействие и по степени и по длительности сохранения этих изменений при работе с больным лишь только в бодрствующем состоянии. Более выражена степень воздействия при воздействии в гипнотическом состоянии, но наиболее при сочетании работы с больным в бодрствующем состоянии и закрепление всего этого в гипнотическом. Работая с больным в бодрствующем состоянии, пытаться, чтобы он сознательно, исходя из своей сущности, а не ситуационного состояния, перерабатывал наше воздействие, принял бы его не только к сведению, но и внутренне усвоил его, сознательно не только смирился с чем-то новым, необходимым, но и стал его сторонником. В гипнотическом состоянии закрепить все это, то есть воздействовать прямо на бессознательную сферу. Вторым моментом является перестройка восприятия микросреды под таким углом, чтобы эти восприятия поддерживали изменения и не возвращали к старому.

В клинической психотерапии кроме технологии процесса превращения больного в здорового, комплексного воздействия идет еще и третий процесс – воздействия на уровне психотерапевтического процесса:

Н Т И.

При этом: первый уровень – нозис (Н), то есть решение тех целей психотерапевтического процесса, которые решаются в рамках сущности нозологии, общие для всех больных с данной нозологией; второй уровень – личностно-типологический (Т), то есть адаптация психотерапевтического процесса к личностным особенностям с их учетом; третий уровень – индивидуальный (И), то есть учет неповторимости, индивидуальности каждого человека и особенностей расстройств данного индивида.

Клинический подход – это не статика, а динамика, то есть оценка состояния пациента в динамике, и на этом основании построение и коррекция лечебного процесса с целью достижения нужного в данном случае результата.

В психотерапевтической литературе не уделяется должного внимания материальному субстрату, на котором разыгрываются психические процессы, не поднимается вопрос соотношения материального и идеального, степень зависимости идеального от материального. Еще математик Пифагор за несколько столетий до нашей эры высказал свое суждение о том, что мозг является местом средоточения психической деятельности. Аристотель средоточением психической деятельности, то есть жизни человека, считал сердце. Оба они по-своему правы, потому что сердце является средоточением психической деятельности виртуально, а мозг – материально. В то же время в литературе психическая деятельность освещается как виртуальные процессы, существующие сами по себе. Данные исследований, приводимых в сугубо медицинской литературе, показывают, что вес мозга человека составляет 2 % от веса всего тела (1500 г), но кровоток в мозгу составляет 15–17 % от всего кровотока в организме. На функционирование мозга затрачивается 20 % кислорода и 25 % глюкозы от потребления всем организмом. Мозг из кровотока утилизирует 50 % кислорода и 10 % глюкозы. То есть мозговая деятельность обеспечивается высокими энергетическими затратами, высоким уровнем метаболизма.

Психогении, то есть неврозы, реактивные состояния, постстрессовые расстройства, декомпенсации личностных расстройств возникают вследствие интенсивности, личной значимости и длительности истощаемого воздействия на ЦНС в целом и на нейрон, и он в истощенном состоянии не справляется с обеспечением протекания психических процессов и происходит формирование расстройств. Поэтому наряду с проведением психотерапии важно укреплять нейроны, их энергетические возможности, что будет способствовать повышению стрессоустойчивости человека, создавать почву для успешности психотерапии, так как в конечном итоге результат психотерапевтического воздействия обеспечивается и закрепляется функциональным состоянием нейронов. Важно и необходимо включать в психотерапевтический процесс и общеукрепляющее лечение, чему не уделяется внимание в психотерапевтической литературе последних лет.

У многих людей возникают психологические проблемы из-за нарушения процесса научения, процесса развития в положительном направлении, и одной из целей психотерапии является восстановление этих процессов. Особенно это актуально при наличии пограничной патологии (неврозы, реактивные состояния, расстройства личности, зависимости). Поднять с больными вопрос положительного развития как непременного атрибута жизни. Поставить им вопрос о том, куда они идут в своей жизни, в какую сторону развиваются, какие новые свойства, способности, умения, процессы формируются в процессе их жизнедеятельности. Происходит ли становление, формирование внутренних чувств состояния психической стабильности, устойчивости как предпосылок адекватного, положительного целенаправленного развития. Важен фактор формирования правильной претензии к своему состоянию, самочувствию, учитывая особенности и потенциал функционирования сомы и психики, процесс и характер адаптации к естественной жизни.

В процессе жизни идут два процесса, часто сочетаясь. Первый – функционирование, то есть применение уже существующих навыков, способностей, ресурсных состояний психической деятельности. Второй – становление качественно новых, формирование ранее не имеющихся свойств и приемов душевной жизни, переход функционирования психики на новый уровень, то есть того, что способствует развитию целесообразности в жизни (выживанию, самосохранению, самоутверждению в общечеловеческом смысле, повышению своего статуса как человека с определенными душевными качествами), в противоположность негативному развитию, приобретению навыков.

Развитие себя через положительное подражание другим людям, подражая их стремлению к развитию, к прогрессу, и закалять себя к испытаниям, которые могут встретиться в жизни, умению разрешать противоречия в пользу стабильности, положительному самоутверждению в жизни в целом, а не сиюминутно, ситуационно.

Способствовать возникновению идей, мыслей, представлений, возможностей, навыков изживать, справляться со страстями, желаниями, которые приводят к неадекватному, отрицательному пути развития и дезадаптации. Эгоизм – это удовлетворение каких-то страстей, желаний сиюминутного характера, болезненного самолюбия и, в конечном итоге, во вред себе в общечеловеческом плане.

О психотерапевте, его качествах, свойствах существует огромная литература (В. М. Бехтерев, К. И. Платонов, В. Н. Мясищев, В. Е. Рожнов, И. С. Сумбаев, И. З. Вельвовский, Н. В. Иванов, П. Д. Карвасорский, Д. В. Панков, В. Я. Семке, В. В. Макаров, М. Е. Бурно, А. Б. Хавин, В. П. Колосов, Ю. Л. Понровский, Ю. В. Мельников, А. С. Слуцкий, Н. Н. Свидро, Б. Е. Егоров и др.). Хочется только упомянуть некоторые емкие и актуальные высказывания по этому вопросу К. Ясперса. Он главным видит в психотерапевте сочетание высокой мудрости, непоколебимой доброты и неискоренимой надежды. По его словам, важно психотерапевту выработать у себя противоядие к презрительному отношению к людям (цинизм), так как нередко пациенту психотерапевтов, своими поступками могут вызвать эти чувства, и психотерапевт может защититься только своей фундаментальной позицией – стремление оказать помощь человеку как таковому. Необходимо обладать жизненным и практическим опытом, определенным объемом медицинских знаний, интенсивной духовной работой, самодисциплиной, опытом познания мира и людей. К. Ясперс подчеркивал, что врач и пациент часто вступают в борьбу друг с другом. В одних случаях это борьба за превосходство, в других – за достижение большой ясности.

До настоящего времени личностный фактор психотерапевтом играл центральную роль. Такая позиция в психотерапии и остается, но необходимо делать все больше акцент на технологию психотерапевтического процесса, его содержательной стороны – превращения больного в здорового и в состояние компенсации при хронических заболеваниях. Необходима в первую очередь готовность больного пройти этот путь, осознание потребности этого в его случае, настрой и формирование способности меняться, становиться другим, здоровым, то есть подвергнуться психотерапевтическому воздействию, трансформироваться в человека с другими свойствами и требуемого характера, изменяться в чем-то.

Важно менять имидж психотерапии, то есть не просто оказание помощи, облегчение страданий, хотя это и делается на начальном периоде психотерапевтического процесса, психотерапевтической технологии, но это не ее главная цель. Необходим настрой на свои изменения, личностный рост на фоне редукции расстройств. Сперва обговаривание с пациентом этого процесса, настрой на него, самовоображение и самопредставление этого процесса своего изменения под руководством психотерапевта. Выполнение этого адаптационного процесса в состоянии аутогенного погружения, техники НЛП, закрепление всего этого в гипнотическом состоянии.

По поводу личного анализа и личного тренинга, что является необходимым атрибутом для западных психотерапевтов, можно сказать, что он начинает внедряться у нас, стоит на повестке дня для наших психотерапевтов. Естественно, личный анализ и тренинги важны в арсенале психотерапевта, так как дают ему возможность почувствовать эти процессы психотерапии на себе, дают опыт и представления о том, что происходит с их пациентами (осознание себя, своих свойств, движущих сил, заставляющих человека поступать так, а не иначе, отстаивать что-то, какие-то ценности, видеть свое достоинство в тех или иных проявления, а также, что значит отказываться от каких-то своих атрибутов жизни, ценностей, представлений и меняться, менять свои представления о ценностях, значимостях и атрибутах жизни, механизмах психологической защиты, сопротивление психотерапевтическим воздействия).

Проведение глубинного личностного анализа не редко способствует своеобразной стигматизации, типизации, шаблонизации, возникновению сопротивления другому, которого не было в процессе его анализа.

Так, К. Ясперс цитирует высказывание Кунца: «Случайно ли, что только «непроанализированному» Фрейду удается время от времени преодолевать горизонты психоанализа, и тогда как никто из его «проанализированных» последователей так и не сумел осуществить ничего подобного».

Важно личный анализ психотерапевта, тренинги не абсолютизировать и относиться к ним диалектически, ведь проходить самому и делать, проводить это у других не одно и то же, не идентичные процессы, разные позиции видения психотерапевтической технологии. На это нужно нацеливать психотерапевтов при их подготовке как специалистов.

Необходимо помнить в своей терапевтической работе, что есть расстройства, где первичную, главенствующую роль играют нарушения биологического уровня, а не психологического, то есть психологические нарушения вследствие биохимических поломок, и повлиять на них, изменить их психотерапевтически в начале лечения сложно. В данных случаях необходимо произвести сперва сдвиг на биологическом, а в дальнейшем присоединить психотерапевтический уровень. Так что на первом уровне работы в таких случаях не анализировать, не разбирать на психическом уровне, а диагностировать расстройства сами по себе. Избегать биологизации и психологизации, а видеть диалектическую взаимосвязь и понимать, что есть явления психического характера, на которые нельзя повлиять биологическими методами лечения и есть расстройства биологического уровня, на которые так просто повлиять психотерапевтически нельзя. Переоценка психотерапии, психотерапевтических методик, их возможностей, только вредить, дискредитирует психотерапию.

Реалистическое, сдержанное отношение к биологическим методам лечения приносит реальный успех лечению соматических заболеваний, но в то же время упускаются психический фактор, психическая среда человека, личностная реакция на болезнь. Все же соматологи больше уделяют внимание психическим факторам, расстройствам при соматических заболеваниях, чем психотерапевты биологическим нарушениям, которые проявляются на психическом уровне.

Еще раз подчеркиваем необходимость не допускать трансфер личного анализа, перенос его на пациентов, осторожно включать в психотерапевтический процесс. Важно знать и всегда помнить, что это твой анализ, твой опыт, а пациенты – люди другие, другие типы личности, другой опыт, другая специфика нарушения, другой контекст жизненной ситуации пациентов.

Мы не должны забывать, пренебрегать медицинским опытом подготовки специалистов, то есть знать психопатологию, нозологию, клинические типы личности, клинические демонстрации, разборы. Большим подспорьем в приобретении психотерапевтических знаний являются образные клинические описания, которые дают возможность представить, прочувствовать природу нарушений, процесса психотерапевтических технологий, внутренние механизмы изменений у пациентов при психотерапевтических изменениях.

Глава 1. Психогении и расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

1. Психогении

Понятие психогении обозначает класс расстройств, обусловленных возникновением, наличием личностно значимых психотравм. В класс психогений входят неврозы, реактивные состояния. Важно учитывать тот факт, что психические травмы приводят к состоянию декомпенсации при расстройствах личности и поведения у взрослых (психопатии), утяжеляют форму течения многих заболеваний, а при ремиссиях часто приводят к рецидиву многих заболеваний, в том числе и соматических.

Психическая травма, как своеобразный психический феномен, недостаточно разработана (Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова, 1974 г.). Одно и то же «событие» в жизни одного человека не является психической травмой, которая вызывала бы переживания патологической степени выраженности, а у другого является. Все зависит от того, с чем человек себя идентифицирует, что входит в его структуру Я, через какие явления, события он выражает свою сущность, также от силы его Я, умения дистанцировать это Я от патогенных воздействий, расширять эти переживания до понимания таких же переживаний многих людей и проявлений этих психогений в обществе.

Психогенность, то есть способность вызывать психогении, того или иного явления, зависит от микросреды – реакция престижной группы, дух соперничества, ситуационно актуализиция каких-то сторон жизни, качеств, степень признания микросредой каких-то свойств, качеств человека.

В клинической картине реактивных состояний психическая травма звучит в жалобах больных, в их переживаниях, которые лежат на поверхности (катастрофы, потеря близких, оскорбления, унижения и тому подобное).

В клинической картине неврозов при наличии невротических расстройств (астенический, обсессивно-фобический синдромы, истерические моносимптомы) психическая травма не осознается вовсе или осознается, но не соотносится с невротическими расстройствами напрямую. В некоторых случаях при уточнениях может больным признаваться существование и проблемы психотравмирующей ситуации, но в жалобах звучат расстройства, озабоченность ими.

2. Психотерапия неврозов, общие вопросы, закономерности психотерапевтического процесса

С тех пор как W. Gullen в 1776 г. ввел термин «невроз», его рамки клинических проявлений расширялись, суживались или вообще его существование пытались отрицать как самостоятельную форму заболевания, но понятие «невроз» продолжает существовать и его актуальность только возрастает.

Диагноз «невроз» в конечной ситуации будет существовать пока существует человек, так как это расстройство вскрывает сущность человека, его природу и в какой-то мере способствует жизни человека в трудных, психотравмирующих условиях, а не дань исторической традиции, как трактуют некоторые авторы. Тенденция редукции, упрощения наблюдается и в клинике пограничной психиатрии. Унифицирование через редукцию, к сожалению, упрощает клинические тонкости, играющие важную роль в построении терапевтической программы.