Энциклопедия клинической онкологии

Другой особенностью постановки диагноза в онкологии является то, что процесс этот носит, как правило, коллективный характер. Следуя древней истине, что «один ум хорошо, а два лучше», в большинстве случаев диагноз должен выставляться коллективно: либо консилиумом, либо ВКК в поликлинике, либо клиническим разбором. Положительное значение этого метода состоит в том, что врач, представляющий больного на разбор, сам еще раз систематизирует те данные, рассмотрев и обсудив которые, его коллеги должны либо согласиться с ним, либо высказать свое несогласие. Консилиумом также решается тактика лечения больного, делается прогноз на обозримое будущее. Естественно, течение болезни может внести свои коррективы в лечение, однако в таком случае врачебная этика требует вновь созыва консилиума. Необходимо помнить, что один, даже трижды гениальный, специалист не застрахован от ошибок, так как имеет только одну точку зрения. Методы лечения в онкологии отличаются своей радикальностью и часто весьма агрессивны, нередко приводят к инвалидизации больного. Поэтому отсутствие утвержденного плана лечения может привести к оправданным жалобам больных, а иногда и к судебным искам против ЛПУ и врачей.

Весь процесс постановки диагноза злокачественного новообразования можно представить в несколько этапов:

1) сбор и критическая оценка жалоб;

2) выяснение динамики развития заболевания и условий, способствовавших возникновению;

3) физикальное исследование больного, включая осмотр и пальпацию пальпируемого органа и зон метастазирования;

4) дополнительное специальное обследование больного, направленное на визуализацию опухоли, получение морфологического подтверждения диагноза и оценка распространенности процесса.

1. Сбор и оценка жалоб. Больной, как правило, акцентирует свое внимание на 2—3 жалобах, поэтому необходимо расспросить его о других возможных жалобах активно. Задача врача состоит в том, чтобы нарисовать для себя более полную картину заболевания у данного больного. Необходимо учитывать, что еще до появления жалоб, указывающих на локальное поражение органа, могут появиться симптомы общей интоксикации.

2. Физикальное исследование, как правило, следует непосредственно за расспросом больного. Осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия дают ориентировочные данные о характере процесса, распространенности его в организме. При осмотре можно увидеть поверхностно лежащие опухоли (на коже, губе, в полости рта). При пальпации можно выявить опухоли органов, доступных для пальпации (молочной железы, лимфоузлов, щитовидной железы и т. д.). Опухоль пальпируется в виде достаточно плотного узла, отмечаются размеры образования, состояние поверхности, связь с окружающими тканями. Обязательной является пальпация зон регионарного лимфооттока, оценивается состояние регионарных лимфоузлов.

Нельзя пренебрегать обычным обследованием больного, так как во время исследования могут быть обнаружены находки, которые могут направить диагностический процесс в русло, отличное от того, что казалось целесообразным при первом знакомстве с больными.

После того как врач собрал данные о болезни пациента, динамике развития заболевания, провел физикальное обследование больного, наступает период обследования больного при помощи дополнительных специальных методов обследования.

Необходимо помнить несколько важных правил, которых следует придерживаться при обследовании больного.

1. Последовательность обследования – необходимо так спланировать обследование, чтобы безопасные для здоровья и жизни методы выполнялись в первую очередь, а наиболее опасные – в последнюю. Также необходимо двигаться «от простого к сложному», т. е. начинать с простых методов диагностики и заканчивать более сложными. Например, при подтверждении наличия метастазов в печени в первую очередь надо выполнить ультразвуковое исследование, затем лапароскопию и только затем лапаротомию. При составлении плана обследования необходимо помнить о времени обследования. Необходимо так планировать обследование больного, чтобы период диагностики сократить до минимума. Особенно это важно для больных стационара. Примерный план обследования больного с наличием метастаза аденокарциномы невыясненной первичной локализации в надключичном лимфоузле слева можно составить следующим образом.

1-й день: клиническое обследование, осмотр, пальпация, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, молочных желез, поджелудочной железы, забрюшинного пространства, почек, предстательной железы, яичников, матки – для женщин.

2-й день: получение данных предыдущего исследования, консультация гинеколога, ЛОР-врача, рентгенография придаточных пазух носа, ректороманоскопия или колоноскопия.

3-й день: получение данных предыдущего исследования, маммография, фиброгастроскопия.

4-й день: внутривенная урография, фибробронхоскопия.

5-й день: ирригография, если не удалось осмотреть всю ободочную кишку.

Естественно, это весьма приблизительная схема, и в зависимости от местных условий и возможностей возможны коррективы.

Однако следует заметить, что перемещение рентгенографии желудка на 1-й или 2-й день обследования вынудит ждать 3—4 дня, пока кишечник не очистится от бария. Перемещение ирригографии удлинит обследование на 1—2 дня.

2. Необходимо постараться получить визуализацию опухоли. Особенно это касается опухолей внутренней локализации. Например, получение ультразвукового изображения опухоли головки поджелудочной железы говорит врачу гораздо больше, чем косвенные данные о наличии опухоли, например увеличение ретрогастрального пространства при рентгенографии желудка.

3. При обследовании врач должен стараться получить данные, имеющие кардинальное значение для подтверждения или исключения диагноза опухолевого процесса, а так же оценки распространенности процесса. Например, при наличии у больного лимфы или лимфогранулематоза кардинальным методом исследования будет морфологическое исследование.

4. Достаточность данных. Если у врача имеются бесспорные данные о характере патологического процесса в органе и его распространенности, то проведение дальнейшего обследования нецелесообразно.

5. Целесообразность планируемого обследования. Есть правило, которого необходимо придерживаться: опасность от диагностической или лечебной процедуры не должна превышать опасности заболевания. Так, например, для выполнения трансторакальной пункции или лапароскопии должны быть веские основания, и в таких случаях надо решить вопрос о достаточности данных для установления диагноза, возможности замены этого обследования на другое, менее опасное. В таких случаях необходимо помнить, что даже в самых умелых руках при ряде манипуляций можно потерять больного.

Характеристика основных методов диагностики, применяемых в онкологии

Ультразвуковой метод исследования (эхолокация, УЗИ, сонография, ультразвуковая томография) прочно занял одно из ведущих мест среди средств диагностики. Появившись в 70-е гг., на сегодняшний день он стал рутинным и обязательным методом в онкологии. Врачи по достоинству оценили его положительные качества – безопасность, неинвазивность, доступность, возможность проведения исследования без длительной подготовки, а самое главное – достоверность получаемой информации.

Ни один из методов исследования на сегодняшний день не претерпел такого бурного развития, такого числа смены поколений аппаратуры. Объясняется это развитие еще и отсутствием альтернативы УЗИ. Другого такого метода, позволяющего безопасно и безболезненно визуализировать опухоль и такого же доступного, просто нет.

Достоинства метода состоят в том, что при помощи ультразвука выявляются не только признаки, указывающие на злокачественный характер процесса, но и состояние окружающих тканей, дается возможность увидеть прорастание опухоли в соседние органы, выявить отдаленные метастатические очаги в печени, почках, лимфоузлах. Необходимо помнить, что количество ошибок (ложно-патологических заключений) составляет 10—30%. Ошибки, связанные с пределом разрешающих возможностей метода, составляют весьма значительный процент, и ни один врач не защищен от них. Объективные ошибки следует разделить на 3 группы:

1) зависящие от акустической плотности опухолевого образования. Например, в случае, если опухоль занимает весь орган;

2) зависящие от локализации и размера патологического очага. Например, достоверность диагностики опухоли размером в 1 см в щитовидной железе или в забрюшинном пространстве;

3) зависящие от состояния окружающих тканей. Например, при возникновении опухоли на фоне фиброаденоматоза, когда плотность узла и измененной ткани практически одинакова.

Кроме ошибок, имеющих объективные причины, существуют и субъективные. Связано это в основном с опытом врача, проводящего исследование. Естественно, даже опытный специалист не застрахован от ошибок, но замечено, что для того, чтобы уверенно ставить диагноз, специалист-эхолог должен провести не менее 1000 исследований данного органа. В заключение следует отметить, что метод УЗИ зарекомендовал себя практически незаменимым в сочетании с прицельной биопсией. Несмотря на все большее внедрение методов КТ и ЯМР, ультразвуковое исследование еще долго будет в обязательной диагностической программе.

Рентгенологический метод обследования является одним из основных и старых методов диагностики злокачественных опухолей. Это связано с доступностью, распространенностью, практической безопасностью, простотой и высокими диагностическими возможностями. Основные задачи рентгенологического метода в онкологии – ранняя диагностика опухолей, уточнение степени распространенности и оценка результатов проведенного лечения. В настоящее время рентгенологический метод является основным методом диагностики опухолей скелета, доклинических форм рака молочной железы, периферических опухолей легких, средостения. Рентгенологический метод является важной составной и обязательной частью обследования у больных раком желудка, ободочной кишки, мочевого пузыря, центральным раком легкого и т. д. Однако в этом случае рентгенологические данные подкрепляются находками УЗИ и эндоскопического методов исследования.

Необходимо остановиться на ряде методик, лежащих в пограничной области и требующих участия врача-клинициста и рентгенолога. Это касается таких методов исследования, как метросальпинография, дуктография, пневмокистография при кистах молочной железы, внутривенная урография на фоне ретропневмоперитонеума, полицистография и т. д. При тесной работе клинициста и рентгенолога выполнение таких методик значительно повышает качество диагностики, а в дальнейшем и лечения в учреждении.

Но, как и другие методы, рентгенологический при всех его положительных качествах не лишен и диагностических ошибок. Все ошибки можно разделить на 2 большие группы: объективные и субъективные.

Объективные ошибки в большинстве своем связаны с разрешающими возможностями аппаратуры, что включает в себя качество пленок, экранов, физические свойства рентгенологических лучей, плотность и размеры новообразований, глубину их залегания, наличие контрастной среды. Разрешается возможность метода сегодня – 0,5—1,0, при наличии в опухоли микрокальцинатов – до 0,1—0,3 см. Дополнительное контрастирование повышает возможности метода.

Субъективные ошибки, как и в других случаях, чаще обусловлены неопытностью врачей-рентгенологов, недостаточным знанием нозологии и анатомии пораженного органа, нарушением методологии и последовательности проведения и описания результатов исследования.

Для того чтобы максимально снизить частоту ложноотрицательных заключений, необходимо пользоваться правилом: при обследовании каждого больного первоочередным является подтверждение или исключение опухолевой патологии. Значительно уменьшить количество ошибок позволяет компьютерная томография. Ее основные преимущества – возможность визуализации опухолей, прежде труднодоступных для исследования, возможность оценки распространенности опухоли на окружающие ткани. Отрицательная сторона этого метода – увы, высокая стоимость и малая доступность. Кроме того, этот метод не лишен субъективных ошибок, и об этом необходимо помнить клиницистам при интерпретации данных.

Эндоскопические методы обследования больных прочно заняли свое место в диагностике опухолей тех локализацией, которые раньше были малодоступны или недоступны для визуального обследования. Достоинством эндоскопических методов исследования является возможность одновременного выполнения диагностических и лечебных манипуляций (в некоторых случаях довольно сложных), а при сочетании эндоскопии с морфологическим методом значительно повышается информативность обследования.

Эндоскопия является методом динамического наблюдения за больными Iа клинической группы (с предопухолевыми заболеваниями). Этот метод постепенно занимает место в скрининге (отборе) ранних опухолевых поражений внутренних органов.

Сегодня можно обследовать с помощью эндоскопов:

1) жестких: прямая кишка, полость матки, брюшная полость, плевральная полость, средостение, шейка матки, мочевой пузырь, крупные суставы, мочеиспускательный канал;

2) гибких: брюшная полость, плевральная полость, трахеобронхиальное дерево, гортань, пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, прямую кишку, мочевой пузырь.

Как правило, ошибки, возникающие при эндоскопическом исследовании, трудно разделить на субъективные и объективные, которые зависят от качества аппаратуры, состояния больного. Ошибки могут возникать:

1) в процессе визуального выявления опухолевой патологии;

2) в процессе интерпретации макроскопических находок;

3) в процессе взятия морфологического материала.

Оценки только визуальных признаков рака недостаточно, так, например, частота гипердиагностики начальных форм рака органов дыхания и ЖКТ составляет 25—59,6%, гиподиагностики 8—15%. Поэтому понятна та настойчивость, с которой эндоскописты пытаются морфологически подтвердить диагноз. Так, например, если ставится вопрос о брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, иногда приходится по 6—7 раз проводить ректороманоскопию с целью получения морфологического подтверждения диагноза. Такая настойчивость оправдывается высокой травматичностью вмешательства и, безусловно, приводит к инвалидности больного после него. Диагностические ошибки чаще бывают связаны с взятием для биопсии участка некроза, недостаточным количеством материала, неправильным выбором метода биопсии, неудачей при проведении манипуляций.

В целом соблюдение правильных методических подходов, последовательности осмотра и описания, высокое качество аппаратуры дают возможность использовать эндоскопический метод как один из основных, а иногда и как главный метод диагностики злокачественных новообразований.

Ядерно-магнитно-резонансная томография. Этот метод появился относительно недавно, в его основе лежит ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) – свойство атомов вещества поглощать электромагнитные излучения. В результате действия постоянного магнитного поля на атомы происходит переориентация спина ядер атомов с нечетными спинами вдоль электромагнитного поля. Если вдруг появляется сила, отклоняющая электрическую ось атома, например высокочастотное электромагнитное поле, то электрическая ось ядра может отклоняться вдоль новой составляющей. Это отклонение принято называть процессией. При исчезновении силы, отклоняющей электрическую ось ядра атома, последняя возвращается в первоначальное положение за какое-то время (время релаксации). Частоту, при которой происходит отклонение оси ядра под действием высокочастотного электромагнитного поля, называют резонансной. Резонансная частота для каждого вида атомов строго постоянна. Можно зафиксировать суммарный эффект в зависимости от распределения атомов, с которыми мы настроимся на резонансную частоту. Естественно, что таким образом был выбран водород, так как он обладает нечетным спином, постоянен в организме и его нетрудно ввести в резонанс при помощи ВЧ поля V = 10 мгг и при напряженности поля 0,25 в/м.

Изображения носят совершенно иной принципиальный характер, чем при рентгеновском исследовании. При ЯМР-исследовании мы получаем изображение распределения атомов водорода и состояние водородсодержащих сред.