Сахарный диабет

• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция.

• Наблюдение акушера-гинеколога, диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию):

– до 34 недель беременности – каждые 2 недели;

– после 34 недель – еженедельно.

Во время беременности противопоказаны любые таблетированные сахароснижающие препараты.

Но давайте для начала проведем тестирование в отношении исходных знаний о СД 2 типа среди врачей-терапевтов амбулаторного звена. Это наиболее важно, так как пациентов с СД 2 типа – 97 % среди всех пациентов с СД. Для этой цели мы подготовили несколько тестовых опросов, адресованных 110 врачам.

Примечание: правильный ответ помечен значком v.

Разбор тестовых вопросов показал, что большинство врачей-терапевтов знают о необходимости проведения исследования крови на гликированный гемоглобин (n = 98), но цели его проведения смогли назвать лишь немногие (n = 17). Наличие у пациента избыточной массы тела (инсулинорезистентность) определяет выбор лекарственного средства в пользу метформина при отсутствии его противопоказаний. На данный вопрос смогли ответить больше половины врачей (n = 69). Информацию о применении современных и безопасных сахароснижающих препаратах имели только 23 врача.

Указанные недостатки, скорее всего, связаны с традиционным представлением, что больными с СД должны заниматься врачи-эндокринологи. И еще важным в этом плане является отсутствие информации у терапевтов о достижениях в диабетологии, алгоритмах лечения СД, новых препаратах и др. Терапевт не входит в целевую группу для образования!

Наступило время объяснить всем о сложившихся заблуждениях.

Сахарный диабет 2 типа: почему это стало терапевтическим заболеванием

Главный человек в медицине – это врач первичного звена: терапевт, педиатр, семейный врач. Это «дирижеры», сказала как-то в интервью министр здравоохранения В.И. Скворцова. Возможно, поэтому и появился Приказ Минздрава от 15 ноября 2012 года № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „терапия”», в котором и записано:

«Первичная врачебная медико-санитарная помощь больным с эндокринными заболеваниями оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми в городских поликлиниках. В случае подозрения или выявления у пациента эндокринного заболевания врач-терапевт, врач-терапевт участковый направляет пациента на консультацию к врачу-эндокринологу. При наличии медицинских показаний к экстренной специализированной помощи больной направляется на госпитализацию в стационар».

Возникают следующие вопросы:

1. Почему в реальной практической работе этот приказ не выполняется?

2. Возможно, эндокринологи препятствуют «самодеятельности» терапевтов?

3. Может быть подготовка терапевтов не достаточная?

Ответ на первый вопрос оставим на совести руководителей поликлиник, а что касается второго, то приведем высказывание одного из ведущих эндокринологов страны профессора Мкртумяна А.М.: «Скрининг по выявлению нарушений углеводного обмена должен проводиться врачом независимо от избранной специальности, но роль „первой скрипки” должен исполнять терапевт».

Тогда остается без ответа третий вопрос.

Рисунок 2. Анализ летальных исходов больных с СД в стационаре: в период с 2009 по 2013 г. была проведена 4321 аутопсия больных, умерших в многопрофильном стационаре без эндокринологического отделения.

Тогда давайте вместе будем рассуждать. При ретроспективном анализе 4321 аутопсий (за период с 2009 по 2013 г.) в крупном многопрофильном стационаре города Москвы без эндокринологического отделения оказалось (рис. 2): число умерших больных с СД составило 10,2 % (n = 439) больных, из них женщин – 73,1 % (n = 321), мужчин – 118 (n = 26,9 %). Возраст-больных составил 74 ± 8,6 лет, в том числе в возрасте 40–59 лет – 30 больных (6,8 %).