Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи

Профилактикой является строгое соблюдение методических правил. При угнетении дыхания кратковременная вспомогательная вентиляция аппаратом «АМБУ», внутривенно кордиамин 2 мл или 5—10 мл

0,5 % раствора бемегрида; при бронхоспазме – дополнительное внутривенное введение атропина, при возбуждении – внутривенно седуксен в первоначальной дозе.

Осложнения кардиоверсий:

• ожог кожи;

• преходящие нарушения ритма и проводимости, которые проходят самостоятельно. Если они упорны, то требуют специального лечения.

Искусственная вентиляция легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – временное замещение функций самостоятельного дыхания при внезапном его прекращении вместе с непрямым массажем сердца составляют комплекс сердечно-легочной реанимации.

Самым доступным и эффективным способом ИВЛ без аппаратов является экспираторная ИВЛ, т. е. введение в легкие пострадавшего воздуха, выдыхаемого лицом, оказывающим помощь. ИВЛ используется по способу «рот в рот», «рот в нос». Это может быть использовано в любой обстановке. Необходима регистрация времени остановки сердца, начала реанимационных мероприятий, что во многом определяет прогноз.

Для эффективной экспираторной ИВЛ необходимо обеспечить:

• проходимость верхних дыхательных путей больного;

• полную герметизацию в системе «легкие здорового – легкие больного»;

• достаточный объем воздуха, поступающий в легкие больного.

Методика проведения ИВЛ по способу «рот в рот»

1. Больного укладывают горизонтально на спину.

2. Голову максимально запрокидывают, для чего врач одну руку подводит под шею, а другую кладет на лоб больного и делает пробный вдох «рот в рот».

3. При отсутствии эффективности пробного вдоха максимально выдвигают нижнюю челюсть вперед и вверх, для чего поднимают подбородок одной рукой, помещая первый палец в рот больного, или захватывают нижнюю челюсть двумя руками у основания. Зубы нижней челюсти должны располагаться впереди линии зубов верхней челюсти.

4. Пострадавшему необходимо пальцем или куском ткани освободить рот от содержимого. Можно использовать механический или ручной аспираторы. Целесообразно применить S-образный воздуховод. Для введения последнего рот больного раскрывают перекрещенными первым и вторым пальцами, трубку продвигают к корню языка так, чтобы ее отверстие «скользило» по небу. При неэффективности вышеизложенных мероприятий требуются прямая ларингоскопия, активная аспирация с помощью вакуумного отсоса с последующей интубацией трахеи.

5. Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой – приоткрывает рот больного. После глубокого вдоха врач плотно прижимается своими губами ко рту больного (через салфетку) и делает резкий, энергичный выдох; затем свою голову отводит в сторону и происходит пассивный выдох больного. При ИВЛ «рот в нос» вдувание делается в носовые ходы больного, при этом рот пострадавшего закрывают ладонью или прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.

6. Одновременно наблюдают за грудной клеткой пострадавшего. Если грудная клетка расширяется, значит, вдох осуществлен правильно. Между дыхательными циклами интервалы 5 с.

При сочетании с непрямым массажем сердца ИВЛ надо проводить с частотой 12–15/мин – один энергичный выдох на 4~5 нажатий руками на грудину. При сохраненной сердечной деятельности ИВЛ может достигать 20–25/мин. Значительно облегчает проведение ИВЛ саморасправляющийся мешок типа «АМБУ» или гофрированные меха типа РПА-1.

Интубация трахеи

Введение трубки из пластического материала в просвет трахеи способствует проведению более интенсивной вентиляции легких. Интубация обязательна, если дыхательная реанимация затягивается и требуется аппаратная вентиляция. Трубка имеет циркуляторную манжетку для герметизации просвета между наружной поверхностью интубационной трубки и внутренней поверхностью трахеи.

Интубационная трубка используется для ИВЛ, для обеспечения проходимости дыхательных путей, для отсасывания секрета из бронхиального дерева, рвотных масс из трахеи и при проведении газового наркоза.

Методика интубации трахеи

Больного укладывают на спину с максимально запрокинутой головой. Под плечи подкладывают валик. Лучше проводить интубацию с помощью ларингоскопа методом прямой ларингоскопии. При состоянии клинической смерти премедикация и введение миорелаксантов не требуются. Правой рукой открывают рот больного (можно с помощью роторасширителя), левой рукой в ротовую полость вводят ларингоскоп с зажженной лампочкой, а затем продвигают его под визуальным контролем. Доступ в гортань зависит от типа клинка ларингоскопа: прямой клинок позволяет прижать надгортанник, освобождая вход в гортань; изогнутый клинок позволяет оттеснить корень языка. Как только становится виден вход в гортань, правой рукой по клинку ларингоскопа вводят интубационную трубку, заранее подобранную по размеру. Правильность нахождения трубки в трахее проверяют, вдувая в нее воздух: видно инспираторное движение грудной клетки, а при аускультации слышны дыхательные шумы. Во время выдоха воздух выходит через интубационную трубку. Через интубационную трубку вводят тонкий катетер, отсасывают слизь и жидкость из трахеи, раздувая манжетку, создают герметичность просвета трахеи и начинают ИВЛ.

Осложнения и их профилактика:

Если интубация трахеи затягивается, нарастают гипоксия и гиперкапния. Поэтому перед интубированием необходимо провести интенсивную вентиляцию изо рта в рот или вдувание кислорода в легкие ручным дыхательным аппаратом. Если интубация длится более трех минут, то ее необходимо прервать для очередного периода ИВЛ и подачи кислорода. Могут быть механические повреждения ларингоскопом и интубационной трубкой зубов, слизистой оболочки полости рта, надгортанника, гортани. Нельзя прилагать грубые усилия, особенно при манипуляции ларингоскопом; надо хорошо видеть зону действия. Ошибочно можно ввести трубку в пищевод или в один из главных бронхов, что может вызвать неэффективность вентиляции и даже асфиксию. Надо сразу же, до извлечения клинка ларингоскопа убедиться в правильности положения интубационной трубки. Даже после правильной интубации больной может пережать трубку, что приводит к гипоксии. Для профилактики этого осложнения ротовую полость рыхло тампонируют бинтом, пропитанным фурациллином.

Пункция сердца

Стимуляцию сердечной деятельности можно проводить внутривенным или внутрисердечным путем. Внутривенное введение препаратов показано только при эффективном массаже сердца. При его неэффективности надо использовать интратрахеальный (через прокол щитовидно-перстневидной мембраны) или внутрисердечный путь.

Методика пункции сердца

Для проведения пункции полости левого желудочка сердца используют специальную иглу из нержавеющей стали. Иногда используют иглу для спинномозговой пункции. Иглу надевают на шприц с раствором лекарственных препаратов. Кожу прокалывают под прямым углом к поверхности грудной клетки в точке на 1–2 см от левого края грудины, в четвертом межреберье над верхним краем пятого ребра. Проходя мышцы грудной стенки, ощущают упругое сопротивление, а при вхождении иглы в миокард сопротивление возрастает, переходя затем в полость сердца с ощущением «провала». Для того чтобы убедиться в правильности нахождения конца иглы, необходимо потянуть поршень на себя. В шприце появляется кровь, после чего раствор вводится в полость сердца.

Осложнения и их профилактика:

Возможен риск ранения иглой плевры, легкого, аорты и других крупных сосудистых стволов. Поэтому надо учитывать анатомические особенности больного, наличие эмфиземы легких и т. д. Если в шприце нет крови, хотя игла предположительно уже в полости сердца, не нужно слишком глубоко продвигать иглу, а следует убедиться в ее проходимости и сместить ее направление в сторону, но не вверх. Для исключения закупорки просвета иглы на первом этапе при прокалывании кожи и подкожной клетчатки надо вначале вводить иглу с мандреном, и только после ее попадания в мышечный слой вынуть мандрен и присоединить шприц.

Пункция перикарда

Пункция перикарда проводится при остром развитии и нарастании тампонады сердца в результате выпотного перикардита и гемоперикарда (ранение, разрыв сердца и аорты). Тампонада сердца приводит к расширению полости перикарда, резко затрудняет работу сердца и может привести к его остановке. Чтобы уменьшить давление в перикарде и облегчить работу сердечной мышцы, необходимо произвести пункцию перикарда.

Методика пункции перикарда

Пункцию перикарда выполняют иглой диаметром 1–1,5 мм, длиной 10–12 см. Больной лежит на спине с немного приподнятым головным концом. Кожу вокруг мечевидного отростка грудины обрабатывают 5 % раствором йода, затем 96 % спиртом. Если больной в сознании, то внутривенно вводят растворы наркотических анальгетиков – 1–2 мл 0,005 % раствора фентанила или 1 мл 2 % раствора промедола в сочетании с 2 мл 0,25 % раствора дроперидола или 1 мл 0,5 % раствора галоперидола. Игла со шприцем вкалывается в угол, образованный седьмым реберным хрящом и мечевидным отростком грудины. Набирают в шприц 20 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина, сначала анестезируют кожу, образуя «лимонную корочку», далее иглу вводят на глубину 1–1,5 см и поворачивают резко вверх, параллельно грудине, по ее задней стороне. Вводя новокаин, перед движением иглы, прокалывают диафрагму, ощущая преодоление, препятствие и входят в полость перикарда – возникает ощущение «провала». При нахождении в полости перикарда в шприц поступает жидкость (выпот или кровь), которую следует отсасывать медленно. Эта процедура является диагностической и лечебной, т. к. временно улучшает работу сердца, уменьшая сдавление его извне.

Осложнения и их профилактика:

Повреждения желудка, легких и миокарда можно избежать при строгом соблюдении техники пункции, не допуская резких движений, продвигая иглу без рывков, мягко.

Плевральная пункция

Плевральная пункция с лечебной целью проводится при массивном выпоте плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс) или пневмотораксе, который приводит к коллабированию легкого и смещению органов средостения, что нарушает функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Экстренная плевральная пункция на догоспитальном этапе производится редко, по жизненным показаниям, если иначе больного нельзя транспортировать в стационар.

Методика плевральной пункции

Больной сидит спиной к врачу. Перкуторно определяют верхнюю границу выпота, намечают место пункции. Удаление крови из плевральной полости при обширном гемотораксе производят путем плевральной пункции дренирования плевральной полости в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Дезинфицируют кожу раствором йода. В шприц с тонкой иглой набирают 10 мл 0,5 % раствора новокаина и проводят послойную анестезию: сначала кожу, затем подкожную клетку, мышцы, париетальную плевру. Для пункции плевры используют иглу длиной 8~10 см с диаметром более 1 мм, с резиновой трубкой для предупреждения попадания воздуха в плевральную полость. Трубку пережимают зажимом. Мягко прокалывают грудную клетку и париетальную плевру. Сопротивление тканей движению иглы сменяется ощущением «провала». Затем к наружному концу трубки через канюлю присоединяют шприц 20 мл или шприц Жане. Зажим снимают, оттягивают поршень шприца – в него набирается содержимое плевральной полости. Перед снятием наполненного шприца трубку опять пережимают зажимом. Цикл действий повторяется.

Содержимое плевральной полости извлекают до тех пор, пока не улучшится состояние больного, не добиваясь обязательного полного расправления легкого.

Перед окончанием манипуляции место прокола кожи обрабатывают раствором йода и заклеивают стерильной марлевой наклейкой.

Осложнения и их профилактика:

Возможно ранение иглой межреберных сосудов, т. к. они проходят по нижнему краю ребра. Поэтому необходимо делать прокол по верхнему реберному краю. С момента попадания конца иглы в плевральную полость при дальнейшем ее продвижении можно поранить висцеральную плевру легкого, поэтому после ощущения «провала» иглы глубже ее двигать нельзя.

Пункция и катетеризация вен

Пункция вен необходима в неотложной терапии для быстрого введения лекарств, переливания крови, взятия крови для исследования.

Пункция периферической вены