Полный справочник невропатолога.

Шейное сплетение

Шейное сплетение формируют передние ветви с первого по четвертый спинномозговые нервы. Оно лежит на переднелате-ральной поверхности глубоких мышц шеи и покрыто грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В состав сплетения вступают ветви XI и XII пар черепных нервов.

Среди ветвей шейного сплетения существуют чувствительные, двигательные и смешанные.

Двигательные иннервируют рядом лежащие мышцы, к ним относится также шейная петля, формирующаяся при участии XII пары черепных нервов и дающая волокна к мышцам, которые расположены ниже подъязычной кости. Среди двигательных различают ветви, идущие к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам.

Чувствительные ветви, или, как их еще называют, кожные, включают четыре нерва. Большой ушной нерв, самая крупная ветвь сплетения, поднимается, огибая грудино-ключично-сосце-видную мышцу, и ветвится в коже ушной раковины и наружного слухового прохода. Малый затылочный нерв тем же путем следует вверх, давая иннервацию задней поверхности ушной раковины и коже затылка. Поперечный нерв шеи отдает концевые разветвления в коже шеи, ее переднелатеральной области. Соединяясь с шейной веткой лицевого нерва, поперечный нерв шеи формирует поверхностную шейную петлю. Медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, проходя под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, идут далее к околоключичной области кожи.

Смешанная ветвь в шейном сплетении только одна. Это диа-фрагмальный нерв, состоящий из III и IV передних шейных ветвей. От места своего образования нерв идет вниз и проходит в грудную полость. Двигательная часть его волокон направлена к диафрагме, а чувствительные иннервируют плевру и перикард. Часть из них проникает в брюшную полость и оканчивается в брюшине, которая непосредственно покрывает диафрагму. Диафрагмальный нерв, находящийся с правой стороны, транзитом идет к печени.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение – производное передних ветвей спинномозговых нервов: с пятого по восьмой шейный и частей четвертого шейного и первого грудного.

Проходя через межлестничное пространство, сплетение выделяется в виде трех стволов: верхнего, среднего и заднего. Затем стволы идут в большую надключичную ямку, в нижней части которой они преобразуются в медиальный, латеральный и задний пучки. Выше ключицы, в надключичной части сплетения, от него отходят короткие ветви, обеспечивающие иннервацию плечевого пояса. От подключичной части отделяются длинные ветви плечевого сплетения, проходящие к свободной верхней конечности. В подмышечной ямке пучки расположены вокруг подмышечной артерии.

Короткие ветви образованы девятью нервами.

Дорсальный нерв лопатки идет от ветви пятого шейного нерва к мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце. Длинный грудной нерв, производный пятого и шестого шейных нервов, спускается вниз и иннервирует переднюю зубчатую мышцу, подключичный вместе с одноименной артерией следует к подключичной мышце. Надлопаточный нерв направляется кзади, вместе с артерией проходит в надостную и подостную ямки, обеспечивая иннервацию надостной и подостной мышц и капсулы плечевого сустава, подлопаточный (СV-СVII) оканчивается в подлопаточной и большой круглой мышцах, грудо-спинной нерв, идущий от тех же ветвей, что и два предыдущих, проходит по задней грудной стенке к широчайшей мышце спины.

Латеральный и медиальный грудные нервы образованы ветвями с пятого шейного по первый грудной. Они направляются кпереди к большой и малой грудным мышцам. Подмышечный, самый крупный из всех коротких ветвей (СV-СVIII), отвечает за иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц, капсулы плечевого сустава. Нерв переходит на заднелатеральную область плеча, где меняет название на верхний латеральный кожный нерв плеча и образует концевые ветвления в коже этой области и области дельтовидной мышцы.

Длинные ветви являются непосредственным продолжением пучков плечевого сплетения.

Мышечно-кожный нерв, берущий начало от латерального пучка, идет вниз между мышцами передней поверхности плеча и продолжается в латеральную локтевую борозду. Отдав мышечные ветви к сгибателям плеча и капсуле локтевого сустава, нерв переходит на предплечье под названием латеральный кожный нерв предплечья; там он ветвится в коже переднелатеральной поверхности до запястья.

Срединный нерв начинается двумя ножками, одна из которых принадлежит латеральному, другая – медиальному пучку сплетения. Ножки сливаются, огибая подмышечную артерию, идут далее вниз и проходят в локтевую ямку, отдавая веточки к локтевому суставу. На предплечье от нерва отходят мышечные ветви, распределяющиеся в мышцах-сгибателях предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя пальцев. На кисти обеспечивается иннервация части мышц и кожи ладонной поверхности до условно проведенной через середину безымянного пальца до запястья линии.

Локтевой нерв, происходящий из медиального пучка, на плече ветвей не дает, но иннервирует локтевой сустав, локтевой сгибатель кисти и оставшуюся медиальную часть глубокого сгибателя пальцев. На кисти иннервируется кожа полутора пальцев на ладонной поверхности и кожа двух с половиной пальцев с этой же стороны на тыльной поверхности, а также мышцы этой области.

Медиальный кожный нерв плеча следует от медиального пучка к коже медиальной поверхности плеча.

Медиальный кожный нерв предплечья, тоже часть медиального пучка плечевого сплетения, спускается на предплечье и разветвляется в коже переднемедиальной его поверхности.

Последний (лучевой нерв) берет начало от заднего пучка. Он вместе с такой же артерией проходит в плечемышечном канале и выходит на латеральной поверхности плеча в нижней его части. Возле лучевого сустава нерв разделяется на две ветви. Поверхностная обеспечивает чувствительность оставшейся части кожи тыла кисти. Глубокая на плече дает ветви к задней группе мышц плеча, капсуле сустава, коже заднелатеральной поверхности (задний кожный нерв плеча); кожу задней поверхности предплечья иннервирует задний кожный нерв предплечья, отходящий от лучевого нерва в плечемышечном канале.

Передние ветви грудных нервов

Двенадцать пар грудных нервов следуют от места своего выхода вперед в промежутках между межреберными мышцами под нижним краем ребер с артерией и веной. По расположению первые одиннадцать пар называют межреберными, а двенадцатую – подреберным нервом. Верхние шесть нервов проходят к грудине и разветвляются затем в коже этой области своими кожными ветвями. С седьмого по двенадцатый нервы направляются к передней стенке живота и иннервируют ее мышцы и кожу. Межреберные нервы разделяются на латеральную и переднюю кожную ветви. II и III кожная ветви, сливаясь с медиальным кожным нервом плеча, меняют название на межреберно-плечевые нервы. С IV по VI латеральные ветви вместе с передними ветвями II, III и IV нервов у женщин идут к молочной железе.

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение образуется из передних ветвей поясничных нервов с первого по третий и частью XII грудного и IV поясничного. На основании того, что часть IV поясничного соединяется с V поясничным нервом, образуя пояснично-крест-цовый ствол, иногда поясничное и крестцовое сплетения объединяют в пояснично-крестцовое.

От поясничного сплетения отходит семь основных ветвей. Мышечные ветви, которые отдают все передние волокна, следуют к квадратной, межпоперечным латеральным мышцам поясницы, большой и малой поясничным мышцам. Подвздошно-подчрев-ный нерв, образованный частью XII грудной и I поясничной ветвью, спускается по поверхности квадратной мышцы, пронизывает мышцы передней брюшной стенки, и, проиннервировав поперечную, прямую, внутреннюю и наружную косые мышцы, распадается на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная ин-нервирует верхнелатеральную область ягодиц и бедра, а прямая идет к коже надлобковой области.

Подвздошно-паховый нерв (слияние ветвей уровня от XII грудного до IV поясничного нервов) следует между косыми мышцами живота и входит в паховый канал. После выхода из него нерв отдает передние мошоночные ветви к коже мошонки или переднегубные нервы, ветви к коже паховой области. Мышечные ветви следуют к поперечной и косым мышцам живота.

Бедренно-половой нерв (Ы-1ЛТ) спускается по большой поясничной мышце и делится на половую и бедренную ветвь. Половая проходит через паховый канал и у мужчин заканчивается в мышце, поднимающей яичко, коже мошонки и верхнемедиальной поверхности бедра, а у женщин иннервирует круглую связку матки и кожу больших половых губ. Бедренная ветвь вместе с бедренной артерией минует сосудистую лакуну и идет к коже верхней части бедренного треугольника.

Латеральный кожный нерв бедра спускается вниз и пересекает половую связку, выходит на бедро и разделяется на свои конечные ветви, проходящие к коже нижней части ягодичной области и латеральной поверхности бедра.

Запирательный нерв следует вниз вдоль большой поясничной мышцы, проходит мимо крестцово-подвздошного сустава и вместе с запирательной артерией проходит на бедро сквозь запиратель-ный канал. На бедре от нерва отходят веточки к приводящим мышцам, а затем нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя иннервирует короткую и длинную приводящие мышцы и кожу медиальной поверхности бедра; задняя ветвь следует к тазобедренному суставу, большой приводящей и наружной запира-тельной мышцам.

Бедренный нерв, сформированный из передних ветвей I–IV поясничных нервов, прободает большую поясничную мышцу, проходит через нее и через мышечную лакуну, пересекая паховую связку, идет на бедро, где делится на мышечные, передние кожные ветви и подкожный нерв. Мышечные веточки ветвятся в портняжной, четырехглавой и гребенчатой мышцах, передние кожные – в коже бедра, его переднемедиальной поверхности. Подкожный нерв проходит между мышцами бедра; в подколенной ямке от нерва отходит поднадколенниковая ветвь, идущая к коже области колена и верхней части голени. На голени нерв отдает медиальные кожные ветви голени, иннервирующие ее передне-медиальную поверхность; далее он достигает стопы и дает концевые ветвления по ее медиальному краю.

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение состоит из передних ветвей от V поясничного до IV крестцового нервов и части IV поясничной ветви. V поясничная ветвь, сливаясь с частью IV ветви из поясничного сплетения, формирует пояснично-крестцовый ствол, который в полости малого таза объединяется с ветвями крестцовых спинномозговых нервов.

Сплетение расположено между фасцией грушевидной мышцы и верхней тазовой фасцией и отдает короткие ветви к поясу нижней конечности и длинные ветви к свободной конечности.

К коротким ветвям относят шесть нервов.

Три из них (внутренний запирательный, грушевидный и нерв квадратной мышцы бедра) проходят через подгрушевидное отверстие и иннервируют одноименные образования. Верхний ягодичный нерв, состоящий из ветвей IV, V поясничного и I крестцового нервов, через надгрушевидное отверстие идет к средней и малой ягодичной мышце и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Нижний ягодичный нерв идет через подгрушевидное отверстие с артерией и веной к большой ягодичной мышце.

Половой нерв (8!-8^) тем же путем выходит из полости таза и направляется через малое седалищное отверстие в седалищ-но-прямокишечную ямку. Там он отдает нижние прямокишечные нервы, иннервирующие наружный сфинктер и кожу области заднего прохода, промежностные ветви к коже промежности и дорсальный нерв полового члена (клитора).

Среди длинных ветвей называют задний кожный нерв бедра и седалищный нерв. Задний кожный нерв бедра, образованный тремя верхними передними крестцовыми ветвями, покидает полость таза, проходя через подгрушевидное отверстие на бедро к коже заднемедиальной поверхности. По ходу нерв отдает чувствительные ветви к коже ягодичной области и промежности.

Седалищный нерв – самый крупный в организме человека, в его образовании участвуют почти все передние ветви крестцового сплетения. Так же, как и предыдущий, седалищный нерв выходит из полости таза, затем следует на бедро, где располагается между мышцами задней поверхности бедра. В нижней части бедра он разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. До этого разделения седалищный нерв отдает ветви к мышцам таза и бедра, в основном к сгибателям. Большеберцо-вый нерв минует голеноподколенный канал и выходит сзади медиальной лодыжки, где образует медиальный и латеральный подошвенные нервы. Медиальный ветвится в коже медиального края стопы и трех межпальцевых промежутков, а также в мышцах подошвы. Латеральный разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная идет в кожу подошвы с латеральной стороны, четвертого межпальцевого промежутка, а глубокая многократно ветвится и обеспечивает иннервацию суставов стопы и некоторых ее мышц.

В области подколенной ямки от большеберцового нерва отделяются мышечные ветви к мышцам голени и коленному суставу и медиальный кожный нерв икры к коже заднемедиальной поверхности голени.

Затем, сливаясь с латеральным кожным нервом икры из общего малоберцового нерва, медиальный образует икроножный нерв, который оканчивается в коже латерального отдела тыла стопы. Общий малоберцовый нерв, проходя через подколенную ямку, отдает латеральный кожный нерв икры и ветви к коленному суставу. Пройдя на голень, в малоберцовой мышце он разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует короткую и длинную малоберцовые мышцы, кожу медиального края стопы, второго, третьего и четвертого межпальцевых промежутков, а глубокий следует к коже первого межпальцевого промежутка, мышцам голени и капсуле малоберцового сустава.

Копчиковое сплетение

Копчиковое сплетение состоит из двух передних ветвей: V крестцовой и I копчиковой. От него отходят несколько задне-проходно-копчиковых нервов к небольшому участку кожи области копчика и заднего прохода.

Вегетативная нервная система

Действие вегетативной, или автономной, нервной системы направлено на структуры организма, содержащие гладкомышечные или железистые элементы – внутренние органы, сосуды и железы, на их работу и поддержание гомеостаза. Эта часть нервной системы подчинена влиянию высших отделов нервной системы, но не подконтрольна сознанию.

В вегетативной нервной системе выделяют центральный и периферический отделы. Центральный отдел представлен ядрами III, VII, IX и X пар черепных нервов, находящимися в стволе головного мозга (парасимпатическая часть), симпатическим ядром, локализованным в составе серого вещества спинного мозга на протяжении от VII шейного до II поясничного сегментов, и парасимпатическими ядрами, лежащими также в сером веществе спинного мозга, в его крестцовом отделе.

В периферическом отделе отмечают вегетативные нервы, ветви, волокна, сплетения, узлы и симпатический нервный ствол.

В центральном отделе лежат тела первых двигательных нейронов, от них отходят преганглионарные волокна, прерывающиеся синапсами в вегетативных узлах. От тел вторых двигательных нейронов, расположенных в составе узлов, отходят постганглио-нарные волокна, достигающие эффекторов. Преганглионарные волокна – миелиновые, постганглионарные не имеют миелино-вой оболочки.

Рефлекторная вегетативная дуга отличается от соматической по ряду признаков. Во-первых, вегетативная дуга может быть только сложной, а среди соматических имеются и сложные, и простые. Далее, рецепторы вегетативной дуги лежат в стенках внутренних органов и сосудов. Ее эфферентный путь прерывается в вегетативных ганглиях. И, наконец, эффектором в вегетативной дуге является гладкое мышечное волокно или железа.

По особенностям строения и иннервации в автономной нервной системе различают симпатическую и парасимпатическую части.

Симпатическая часть

Симпатическая часть нервной системы включает в себя ряд структур. Это ядра, находящиеся в боковых столбах серого вещества на уровне от VII шейного до II поясничного, волокна, продолжающиеся от них, парный симпатический ствол, соединительные ветви узлов, узлы и сплетения органов, нервы и волокна, проникающие в органы в составе соматических нервов.