Диффузные болезни соединительной ткани

Клинические проявления паранеопластического ДМ (ПМ) могут быть идентичны идиопатическому (первичному) ДМ, однако отмечается торпидность к проводимой терапии (стероидорезистентность), в том числе и к относительно большим дозам кортикостероидов.

В молодом возрасте сочетание ДМ (ПМ) с опухолью встречается редко, однако и в этих случаях необходима онкологическая настороженность, особенно при торпидном к лечению и атипично протекающем ДМ (ПМ).

Особое внимание следует обратить на возможность развития у этой группы пациентов лимфопролиферативных заболеваний, которые могут иметь свои особенности течения и маскировать более яркими критическими проявлениями ДМ (ПМ).

Таким образом, к «факторам риска» выявления злокачественных опухолей, помимо возраста и пола, следует отнести атипичное течение и рефрактерность ДМ (ПМ) к проводимой терапии, и наоборот – наличие миозитспецифических антител, которые практически не наблюдаются при опухолевом ДМ и ПМ. Нормальные значения креатинфосфокиназы (КФК) у больных с типичными проявлениями миозита могут также указывать на его связь со злокачественными новообразованиями.

Детский (ювенильный) дерматомиозит встречается приблизительно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, но, по данным некоторых авторов, может превалировать у мальчиков.

Е. Л. Насонов (2005) выделил ДМ (ПМ) у детей как особую форму заболевания в связи с выраженностью симптомов и частотой встречаемости васкулита. Соотношение ДМ и ПМ в этой группе примерно 2: 1. Выявляется бимодальное распределение ДМ/ПМ в детском возрасте: дети от 5 до 9 лет – 3,7 случая на 1 млн в год, детей от 10 до 14 лет – 4,3 случая на 1 млн в год. При начале заболевания до 7 лет отмечается его более легкое течение.

Прогноз ДМ в детском возрасте оценивается различно. Из 118 детей с ДМ (ПМ), наблюдавшихся Л. А. Исаевой и М. А. Жвания, 13 больных умерли, у 20 развилась тяжелая инвалидность, у остальных лечение сопровождалось улучшением состояния со снижением активности, а в ряде случаев и клинико-лабораторной ремиссией. У 10 больных длительность ремиссии составила 10 – 13 лет, что позволяет условно говорить о выздоровлении. В настоящее время с учетом более активной терапии, включающей пульс-терапию кортикостероидами, применение циклофосфамида, циклоспорина А и внутривенное введение иммуноглобулина (IgG), прогноз ювенильного ДМ (ПМ) значительно улучшился.

Клинические проявления ювенильного ДМ (ПМ) в целом сходны с таковыми у взрослых, однако имеются и некоторые особенности, связанные с выраженными васкулитами и микроангиопатиями, нередко более острым началом, экссудативным компонентом (отеки), синовитами с последующим развитием распространенного кальциноза тканей.

В большинстве случаев заболевание начинается с лихорадки, резкой боли в мышцах, кистях и стопах, нарастающей мышечной и общей слабости, прогрессирующего снижения массы тела.

Поражения кожи отмечаются у большинства больных и проявляются в виде лилового оттенка лица или характерной гелиотропной эритемы в периорбитальных областях, высыпаний в области лба, век, иногда щек, шеи, передней и задней поверхности грудной клетки, конечностей. Нередко одновременно развивается отек кожи, подкожной клетчатки, периартикулярных тканей, иногда имитирующий синовиты или действительно сочетающийся с ними. В области ногтевого ложа обнаруживаются микронекрозы (васкулит) и телеангиэктазии, а над суставами кисти – эритемы Готтрона с характерным цианотично-белесоватым оттенком, атрофией и восковидным шелушением. При тяжелых формах васкулита возможны изъязвления и некрозы кожи, висцеральных органов (кишечника и др.).

Поражение мышц характеризуется нарастанием мышечной слабости и обездвиженности больных, часто более выраженным болевым компонентом, что иногда трудно дифференцировать от полиартрита. Появляющиеся дисфагия и дисфония не позволяют сомневаться в диагнозе ДМ (ПМ). Особенно неблагоприятным фактором (симптомом) является нарастающее поражение дыхательной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности, аспирационной и гипостатической пневмонии. При более постепенном развитии клинической картины болезни вначале появляются небольшая мышечная слабость, иногда – кожные высыпания, умеренные синовиты и тендиниты, синдром Рейно. При поражении мышц тазового пояса ребенок часто падает, затем выявляется ограничение движений, развиваются стойкие контрактуры в суставах конечностей, атрофия мышц и, наконец, выраженная, иногда генерализованная кальцинация в области подкожной клетчатки и мышц. Все это приводит к почти полной обездвиженности и тяжелой инвалидизации больных ювенильным ДМ (ПМ). Кальциевые отложения появляются в среднем через 16 мес. после начала заболевания, изъязвляются, иногда инфицируются и при преимущественном отложении в области конечностей, тазового и плечевого пояса способствуют образованию контрактур, ограничению движений и иммобилизации больных в подростковом и молодом возрасте. Показано, что кальциноз развивается у 65 % не леченных стероидами пациентов. Механизмы кальцинации мало изучены, но их связь с предшествующим воспалением, васкулопатией и некротическими изменениями не вызывает сомнений. Обсуждается роль развития щелочной реакции и увеличения содержания щелочной фосфатазы в месте воспаления, локального повышения уровня кальция, фосфора и гликозаминогликанов. При этом лабораторные параметры фосфорно-кальциевого метаболизма остаются в норме.

Таким образом, ДМ (ПМ) у детей имеет определенные отличия:

1) наличие распространенного васкулита, проявляющегося клинически и особенно при морфологическом исследовании;

2) частое развитие подкожного кальциноза (в 5 раз чаще, чем у взрослых), что характеризует активный и прогрессирующий процесс развития заболевания;

3) редкое сочетание с опухолевым процессом.

Сочетание ДМ с другими заболеваниями соединительной ткани у детей наблюдаются сравнительно редко.

В. И. Мазуров и И. Б. Беляева (2005) выделяют следующие формы хронического течения ПМ: вариант Вагнера – Унферрихта (классическое течение), псевдомиопатическую, псевдомиастеническую, псевдоамиотрофическую, миосклеротическую, миалгическую и форму с синдромом Мак-Ардля.

Псевдомиопатическая форма ПМ развивается постепенно после переохлаждения, ОРВИ, ангины, иногда начинается с кратковременного повышения температуры тела до 37 – 38 °С. Формируются симметричные диффузные мышечные атрофии, возникают двигательные нарушения в проксимальных отделах конечностей, мышцах плечевого и тазового пояса с обязательным вовлечением мышц дистальных отделов верхних конечностей, рано развиваются фиброз и ретракции аддукторно-флексорно-ротатарной локализации. Болевой синдром не характерен. Мышцы лица не поражаются. Клинически наблюдается сходство с миопатией. При электромиографии (ЭМГ) выявляется миогенно-неврогенный тип поражения. Течение заболевания медленное, неуклонно прогрессирующее, приводящее к тяжелым двигательным нарушениям. Существует несколько вариантов его течения: по типу плечелопаточно-лицевой формы миодистрофии и конечностно-поясничных форм миопатий.

Псевдомиастеническая форма ПМ характеризуется сочетанием полимиозита с миастеническими явлениями. Нередко наблюдаются серьезные нарушения функций мышц лица, страдает мимическая мускулатура, поражаются дыхательные мышцы, развиваются дыхательные кризовые состояния вплоть до необходимости проведения трахеостомии. При ЭМГ выявляются неврогенно-миогенные признаки и утомляемость миастенического типа. Эта форма ПМ отличается тяжелым течением и плохим прогнозом.

Псевдоамиотрофическая форма ПМ характеризуется развитием диффузных мышечных атрофий, тяжелыми двигательными расстройствами, вплоть до невозможности передвигаться. У таких больных часто наблюдаются диспластические признаки – кифосколиоз, вогнутая форма грудной клетки. Отмечаются диффузная гипотония мышц и арефлексия. Иногда наблюдаются кожные высыпания по типу экссудативного диатеза, легкая пастозность лица. При ЭМГ выявляются миогенно-неврогенные признаки поражения. Течение тяжелое, иногда развивается полная обездвижимость.

Миосклеротическая форма ПМ встречается редко и характеризуется бурным развитием миосклероза и контрактур в начале заболевания. У пациентов формируются распространенные ретракции, фиксация конечностей, обездвиженность. В процесс вовлекаются дыхательные мышцы. Наблюдается поражение кожи. При ЭМГ выявляются миогенно-неврогенные изменения.

Миалгическая форма ПМ — встречается наиболее часто (34,9 % случаев). Чаще болеют женщины в возрасте от 15 до 45 лет. Основные проявления – сильные боли в мышцах и боли невралгического характера. Все симптомы ПМ, кроме болевого, представлены незначительно. Кожные покровы не поражаются. Страдает периферическая нервная система. Имеются эндокринные, вегетативные расстройства, арефлексия, полиневритический тип расстройств чувствительности. При ЭМГ выявляется преимущественно неврогенный тип изменений. Течение болезни благоприятное.

Форма с синдромом Мак-Ардля — редкий вариант полимиозита. Характеризуется развитием симптомокомплекса, имеющего сходство с гликогенозом V типа (болезнью Мак-Ардля), связанного с дефицитом мышечной фосфорилазы – фермента, участвующего в процессе гликогенолиза. При этом заболевании развивается ригидность в мышцах при физической нагрузке, сопровождающейся увеличением объема мышц, развитием утомляемости и слабости в сочетании с амиотрофическим синдромом, кожными проявлениями и признаками воспаления. При ЭМГ выявляется миогенно-неврогенный тип изменений.

Осложнения. Наиболее частое и грозное осложнение (занимает первое место среди причин смерти больных ДМ (ПМ)) – аспирация пищи при нарушении глотания и развитие тяжелой аспирационной пневмонии на фоне ограниченной подвижности грудной клетки вследствие поражения межреберных мышц и диафрагмы. Гиповентиляция легких также создает предпосылки к развитию пневмонии вследствие интеркуррентной инфекции. В отдельных случаях тяжелое поражение дыхательных мышц с резким ограничением экскурсии грудной клетки может вести к нарастающей дыхательной недостаточности и асфиксии, что требует применения ИВЛ. Сердечная и особенно почечная недостаточность при ДМ (ПМ) относительно редки. У обездвиженных больных часто возникают язвы, пролежни, которые легко инфицируются; возможны дистрофия, истощение.

Дерматомиозит (ПМ) и беременность. Влияние ДМ (ПМ) на развитие беременности изучено мало. Согласно отдельным наблюдениям и ретроспективным исследованиям, ДМ (ПМ) неблагоприятен как для беременной, так и для плода, поэтому считается, что беременность больным ДМ (ПМ) противопоказана. Так, по данным В. И. Мазурова и И. Б. Беляевой (2005), из 10 беременностей у женщин, больных ДМ (ПМ), 3 закончились спонтанным абортом в период до 20 недель беременности, другие 3 – внутриутробной смертью плода на 21 – 37-й неделе беременности и 4 – преждевременными родами.

Ретроспективное изучение 77 беременностей у 22 % больных ДМ и ПМ до развития заболевания позволило выявить спонтанные аборты лишь у 9 %, перинатальную смерть – в 2,5 % и преждевременные роды – в 3,8 % случаев.

Среди 18 наблюдавшихся женщин у трех ДМ (ПМ) развился в первые 3 мес. беременности и у одной больной – после кесарева сечения. Обострения болезни (в первые 3 мес. беременности – у двух и после аборта – у одной больной) отмечены у других 7 женщин с ДМ (ПМ) в неактивной фазе.

Более обнадеживающие результаты ретроспективного анализа беременности на фоне ДМ и ПМ приводятся Н. Г. Гусевой (2004). Авторы подчеркивают необходимость лечения кортикостероидами в случае обострения ДМ (ПМ), что способствует благоприятному завершению беременности. Наблюдаются отдельные случаи развития острого ПМ во время беременности. При этом терапия кортикостероидами дала быстрый эффект и исход беременности оказался благоприятным как для матери, так и для плода (в том числе с рождением близнецов). По данным Н. Г. Гусевой (2004), лечение беременных, больных ПМ и ДМ, кортикостероидами по показаниям (т. е. при активности процесса), как и прием поддерживающих доз, можно продолжить, так как это практически не влияет на течение беременности. Однако прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и цитостатиков должен быть прекращен. Больные должны наблюдаться ревматологом и акушером-гинекологом как в течение беременности, так и в послеродовой период (осмотр и проведение необходимых анализов не реже 1 раза в месяц).

1.5. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕРМАТОМИОЗИТА

Диагностика. Лабораторные исследования характеризуют в основном общую активность ДМ (ПМ) и лишь появление креатина в моче и повышение в крови уровня креатинкиназы, аминотрансфераз и альдолазы свидетельствует об остроте и распространенности поражения мышц. У некоторых больных ДМ (ПМ) наблюдаются умеренная анемия, лейкоцитоз, реже – лейкопения, эозинофилия, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), ?-глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида. Часты иммунные изменения: обнаружение различных антиядерных и других антител, иногда ревматоидного и волчаночного факторов (чаще в небольшом титре), иммунных комплексов и др. При сочетании с неоплазмой и особенно при ДМ (ПМ) в рамках overlap-синдрома – обычно более выражены диспротеинемия и изменения белковых фракций. Из биохимических тестов для ДМ (ПМ) наиболее характерно повышение сывороточного уровня мышечных ферментов, определяющих степень поражения мышц. Хорошим индикатором мышечной патологии, который используется и в качестве контроля эффективности терапии больных ДМ (ПМ), является креатинфосфокиназа, в меньшей степени – альдолазы, аминотрансферазы, причем содержание КФК может превышать нормальный уровень в 80 раз, а в среднем увеличивается в 5 – 10 раз. Вместе с тем описаны отдельные больные ДМ (ПМ), у которых уровень сывороточной КФК (до начала терапии) не повышался, в том числе при сочетании с неоплазмой (Мазуров В. И., Беляева И. Б., 2005). Каждое такое наблюдение требует верификации диагноза и подтверждения его четкими клиническими, морфологическими и электромиографическими данными.

У большинства больных наблюдается увеличение миоглобина в сыворотке крови, реже наблюдается миоглобинурия.

Разнообразные серологические изменения иммунного характера отражают активность процесса, но чаще наблюдаются при ДМ (ПМ) в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани, особенно c СКВ, когда наряду с широким спектром антинуклеарных антител могут обнаруживаться и LE-клетки. Для идиопатического ДМ (ПМ) характерно выявление различных антител – антинуклеарных, антимышечных, антимиозиновых, антимиоглобиновых и др.

Согласно современным данным, дифференцируются три основные группы антител:

1) миозитспецифические;

2) миозитассоциированные;

3) тканевые специфические аутоантитела.

Среди миозитспецифических антител наиболее часто выявляются антисинтетазные антитела (анти-Jо-1 и др.), реже – неантисинтетазные цитоплазматические антитела (анти-SRP и др.) и антиядерные антитела (ан-TH-Mi-2, анти-PM/Scl, анти-56 кДа). К миозитассоциированным антителам относят анти-Ku, анти-RNP, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB и др. К тканевым специфическим аутоантителам относят антимышечные (миозин, миоглобин), антинуклеарный фактор (АНФ), РФ, антитиреоглобулин, энтиэндотелиальные, антифосфолипидные и др., которые встречаются и при иной аутоиммунной патологии.

Отмечено диагностическое значение миозитспецифических и миозитассоциированных аутоантител. Так, анти-Jo-1-антитела характеризуют антисинтетазный синдром, анти-Мi-2 сочетаются с классическим ДМ, а анти-PM/Scl – с перекрестным синдромом ПМ – ССД. При ювенильном ДМ (ПМ) чаще встречаются миозитспецифические Mi-2-антитела.

Помимо диагностического, обсуждается патогенетическое значение антител и иммунных комплексов, их участие в повреждении сосудистой стенки с развитием характерной, особенно для ювенильного ДМ (ПМ), васкулопатии.

Относительно новым показателем активности иммунопатологического процесса при ДМ (ПМ) является неоптерин, уровень которого повышен у большинства больных ДМ (ПМ), но не коррелирует с клиническими и лабораторными (КФК) признаками собственно миозита. Выявлена его корреляция с рядом цитокинов (ИЛ-2, ФНО-?), СОЭ и признаками системности при ДМ (ПМ), что может использоваться для оценки общей активности.

С помощью электромиографии (ЭМГ) выявляют снижение амплитуды и продолжительности биопотенциалов пораженных мышц, полифазность, иногда – спонтанную активность типа фибрилляции, псевдомиотонические нарушения и др. Для ДМ (ПМ) характерна следующая триада электромиографических изменений:

1) спонтанная фибрилляция и положительные потенциалы, как при денервации мышц;

2) появляющийся при произвольном сокращении мышцы полиморфный комплекс потенциалов, амплитуда которых значительно меньше нормы;

3) залпы высокочастотных потенциалов («псевдомиотония») после механического раздражения мышцы.

Предпочтение отдается игольчатой электромиографии.

Данные ЭМГ не являются строго специфичными для ДМ (ПМ), могут изменяться в течение заболевания и сами по себе не позволяют дифференцировать ДМ (ПМ) от ряда других миопатий, но в сочетании с клинической картиной и другими исследованиями достаточно широко используются для диагностики ДМ (ПМ).

При биопсии мышц, которую проводят в области поражения (мышцы плеча, бедра и др.) обычно обнаруживают изменения воспалительного и дегенеративного характера: клеточную инфильтрацию с преобладанием лимфоцитов, участием гистиоцитов и плазматических клеток между мышечными волокнами и вокруг мелких сосудов, некроз мышечных волокон с потерей поперечной исчерченности, дегенеративными изменениями, фагоцитозом и элементами регенерации (см. цв. вкл., рис. 1.4). Как правило, отмечается сосудистая патология в виде сегментарных пролиферативных васкулитов, утолщения интимы и склероза стенки мелких сосудов, сужение просвета, тромбозы. Более выраженная васкулопатия свойственна ювенильному ДМ (ПМ).

Регенерация мышц характеризуется наличием малых волокон с большими ядрами, везикулярными и нуклеолярными структурами.

При хроническом ДМ (ПМ) увеличивается количество разнокалиберных волокон, возрастает число ядер внутри них, наблюдается эндо- и перимизиальный фиброз. Атрофия мышечных волокон (в основном перифасцикулярная) преобладает над гипертрофией, имеются признаки интерстициального фиброза.

С помощью электронной микроскопии выявляют: типичные изменения мышечных волокон с разрывом сарколеммы, нарушением его структуры, порядка расположения миофибрилл, лизис, иногда тотальный некроз с инфильтрацией фагоцитами и пролиферацией фосфолипидных мембран в сферомембранозных тельцах, признаки регенерации и новообразования миофибрилл.