Внутренние болезни

до и после ингаляции бронхолитического препарата.

Исследование диффузионной способности и объема остаточного воздуха легких позволяет оценить вклад эмфиземы в симптоматику хронического обструктивного бронхита. Обычно диффузионная способность легких у таких больных снижена, а объем остаточного воздуха увеличен.

У больных хроническим обструктивным бронхитом с течением болезни средней тяжести и тяжелым может определяться гипоксия и гиперкапния крови.

При прогрессировании хронического обструктивного бронхита происходит повышение давления крови в легочной артерии. Среди неинвазивных методов контроля давления в легочной артерии наиболее точные результаты получают с помощью допплерэхокардиографии.

Рентгенологическое исследование необходимо проводить при первичном осмотре больного. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются признаки эмфиземы (низкое стояние диафрагмы, вздутие легких), пневмосклероз. Особенно важно исключение других заболеваний легких, в частности неопластических процессов и туберкулеза. Компьютерная томография позволяет определить наличие и выраженность эмфиземы и других заболеваний легких (инфильтраты, объемные образования, выпот в плевральную полость).

Бронхоскопическое исследование позволяет судить о наличии трахеобронхиальной дискинезии, о наличии и выраженности воспаления бронхов, необходимо для дифференциального диагноза с раком и туберкулезом бронха. Цитологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяет судить о наличии, характере и выраженности воспаления бронхов. Для инфекционного обострения бронхита характерно повышенное содержание нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.

Бактериологическое исследование мокроты целесообразно проводить при наличии признаков активного воспаления в бронхах и для подбора рациональной антибактериальной терапии.

Иммунологическое исследование показано при признаках иммунной недостаточности (повторное рецидивирование, плохая курабельность инфекционных очагов) и прогрессировании инфекционного воспалительного процесса.

Электрокардиографическое исследование необходимо для выявления признаков перегрузки правых камер сердца, гипертрофии правого желудочка.

Диагноз хронического бронхита должен содержать следующие характеристики:

1. Указание на отсутствие или наличие обструкции бронхов – необструктивный, обструктивный бронхит. Хронический обструктивный бронхит может обозначаться в диагнозе как «хроническая обструктивная болезнь легких».

2. Указание на фазу болезни – обострения или ремиссии.

3. Нужно указать характер воспаления – катаральное, слизисто-гнойное или гнойное, желательно указать инфекционный фактор, вызывающий воспаление.

4. В тех случаях, когда имеется хронический обструктивный бронхит (хроническая обструктивная болезнь легких) следует указывать тяжесть течения болезни – легкое течение, средней тяжести и тяжелое.

5. При наличии осложнений они указываются в диагнозе – легочная и/или правожелудочковая сердечная недостаточность различной степени выраженности. Если у больного имеется хроническая обструктивная болезнь средней тяжести или тяжелая, указывать в диагнозе наличие эмфиземы легких и хронического легочного сердца не требуется, так как эти изменения входят в нозологическую форму «хроническая обструктивная болезнь легких».

6. В диагнозе указываются все другие имеющиеся у больного заболевания – аллергические, заболевания ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и др.

Примеры формулировки диагнозов:

1. Хронический катаральный необструктивный бронхит, фаза обострения.

2. Хронический, необструктивный, гнойный, вызванный пневмококком бронхит, фаза обострения.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический обструктивный гнойный бронхит, средняя степень тяжести, фаза обострения. Дыхательная недостаточность II степени.

Дифференциальный диагноз. Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз хронического обструктивного бронхита и бесприступного течения бронхиальной астмы, так как основными проявлениями болезни в одном и другом случаях являются кашель и одышка. Наличие у больного помимо кашля и одышки наследственной предрасположенности к аллергическим болезням, внелегочных аллергических заболеваний (аллергический ринит, крапивница, отек Квинке), эозинофилии крови и/или большого количества эозинофилов в мокроте делают диагноз «бронхиальная астма, бесприступное течение» наиболее вероятным. Кроме того, должны учитываться степень выраженности и обратимость обструкции бронхов. Для больных хроническим обструктивным бронхитом характерны большая степень выраженности и незначительная обратимость обструкции бронхов, которые оцениваются по ОФВ

до и после ингаляции бронхолитического препарата (беротек, сальбутамол). Следует отметить, что при легком течении хронической обструктивной болезни легких обструкция бронхов частично обратима, а при тяжелом течении бронхиальной астмы обструкция бронхов становится необратимой, что дает право рассматривать бронхиальную астму с тяжелым течением болезни как один из вариантов течения хронической обструктивной болезни легких.

Хронический обструктивный бронхит нужно дифференцировать с туберкулезом легких и раком бронха. Для этого кроме учета клинической картины нужно использовать данные лабораторного и инструментального исследования: определение бацилл Коха и атипичных клеток в мокроте и промывных водах бронхов, результаты бронхоскопического и рентгенологического исследований, компьютерной томографии, реакции Манту. В процессе дифференциальной диагностики следует иметь в виду возможность формирования вторичного бронхита при наличии бронхоэктазов, хронического абсцесса и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Течение, прогноз и исходы. Хронический бронхит, как правило, начинается постепенно, рассматривается больными как обычный для курящего человека «кашель курильщика», как «утренний туалет бронхов», по поводу которых больные обычно не обращаются к врачу. Возможны периодически возникающие обострения в холодную и сырую погоду, после респираторных вирусных инфекций.

Следует отличать острый, рецидивирующий и хронический бронхит. Симптомы острого бронхита продолжаются около двух недель и, как правило, сопровождаются другими респираторными симптомами: ринитом, фарингитом и др.

Рецидивирующий бронхит диагностируется у тех больных, у которых эпизоды острого бронхита возникают несколько раз в год.

Диагноз хронического бронхита по клинико-эпидемиологическим данным ставится тем больным, у которых откашливание мокроты происходит на протяжении не менее трех месяцев подряд, на протяжении более чем 2 года при исключении туберкулеза легких, бронхоэктазов и других болезней, сопровождающихся кашлем.

Неблагоприятное течение болезни наблюдается у больных хроническим обструктивным бронхитом, у которых постепенно формируется эмфизема легких, легочное сердце и его декомпенсация. Тяжесть течения усугубляется наличием гнойного характера воспаления в бронхах. У таких больных возможно непрерывно рецидивирующее течение болезни с выраженными обострениями, лихорадкой и интоксикацией. Рентгенологически в таких случаях обнаруживают перибронхиальную инфильтрацию легочной ткани с развитием пневмосклероза и эмфиземы легких.

При определении прогноза заболевания основным прогностически неблагоприятным фактором является продолжение действия основного патогенного фактора, которым в 80 – 90 % случаев является курение. Выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ

менее 50 %), темп снижения ОФВ

> 50 мл в год, неэффективность бронходилататоров (?

-агонисты и холинолитики) свидетельствуют о наличии необратимых изменений, связанных с эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.

Легочное сердце, особенно декомпенсированное, гипоксия и гиперкапния, похудание также являются прогностически неблагоприятными факторами. Имеются данные о том, что примерно половина больных хроническим бронхитом умирают в течение 3 лет после возникновения стойкой гиперкапнии (РаСО

более 45 мм рт. ст.), стойкой артериальной гипоксемии (РаО

менее 55 мм рт. ст.) или постоянных периферических отеков. Сочетание неблагоприятных прогностических признаков ухудшает прогноз.

Причины смерти больных хроническим бронхитом различны. Большая часть больных умирает от прогрессирующей дыхательной недостаточности в сочетании с сердечной недостаточностью.

Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом осуществляется в следующих направлениях:

1. Прекращение курения и ограничение действия патогенных факторов внешней среды.

2. Обучение пациентов необходимо для того, чтобы максимально полно выполнялись рекомендации врача, правильно выполнялись лечебные процедуры, в частности ингаляции лекарств, объективно оценивалось собственное состояние больными, и принимались оптимальные решения, касающиеся обращения за врачебной помощью, изменения схемы лечения.

3. Назначение лекарственных препаратов: бронходилататоров, муколитиков, противоинфекционных средств и препаратов, направленных на коррекцию дыхательной недостаточности.

4. Реабилитационная терапия.

При обострении хронического обструктивного бронхита лечение в больнице нужно осуществлять в тех случаях, когда отсутствует возможность лечиться дома, при выраженной одышке, резком снижении активности больного, выраженном цианозе, усилении или появлении отеков, наличии признаков активного инфекционного воспаления в органах дыхания, нарушенном сознании. В остальных случаях больные лечатся амбулаторно.

В амбулаторных условиях лечение обострения хронического обструктивного бронхита должно комбинироваться из следующих групп препаратов:

1. Бронходилататоры: антихолинергические средства, ?

-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависит от тяжести течения заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легкого течения – ипратропиум бромид по потребности или регулярно, суточная доза 160 – 320 мкг. Течение средней тяжести – ипратропиум бромид регулярно, 3 – 4 ингаляции в сутки, суточная доза 160 – 320 мкг, ?

-симпатомиметики по потребности.

При тяжелом течении болезни – ипратропиум бромид регулярно, 4 ингаляции в сутки, суточная доза 160 – 320 мкг, теофиллин длительного действия, суточная доза 400 – 600 мг, ?

-cимпатомиметики по требованию. Эффективно применение комбинированных препаратов (беродуал – ипратропиум бромид и фенотерол, комбивент – ипратропиум бромид и сальбутамол). Эффективно сочетание холинолитиков с ?

-агонистами пролонгированного действия (сальметерол).