Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом

Рекомендация 21: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют при определении клинической значимости выделения НТМБ считать другие присущие MB патогенные микроорганизмы и сопутствующие заболевания факторами, которые потенциально способны вызывать у пациента те или иные симптомы и влиять на рентгенологическую картину заболевания – 100 %

Рекомендация 22: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют назначение терапии против НТМБ пациентам с MB, у которых присутствует выраженный микобактериоз в соответствии с критериями ATS/IDSA – 100 %

Рекомендация 23: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что во время I проведения исследований на инфицированность НТМБ пациенты, принимающие азитромицин в рамках лекарственной схемы для лечения MB и инфицированные НТМБ, должны приостановить прием препарата, так как монотерапия азитромицином может привести к резистентности к нему. При условии соблюдения критериев для инфицирования НТМБ может быть введена схема комбинированного лекарственного лечения с макролидом – 89 %

Рекомендация 24: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить двухфазное лечение микобактериоза, вызванного представителями М. abscessus complex – фаза интенсивного лечения должна сменяться фазой поддерживающего лечения – 100 %

Рекомендация 25: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что интенсивная фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида (предпочтительно азитромицина) в сочетании самикацином внутривенно на протяжении 3-12 недель, а также одного или нескольких из следующих препаратов: внутривенно тигециклин, имипенем или цефокситин, что определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам. Длительность фазы интенсивного лечения зависит от степени тяжести заболевания, результатов назначенного лечения и переносимости пациентом лекарственной схемы – 83 %

Рекомендация 26: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что поддерживающая фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида (предпочтительно азитромицина) и ингаляции амикацином в сочетании с двумя-тремя из следующих дополнительных антибиотиков перорально: миноциклин, клофазимин, моксифлоксацин и линезолид. Выбор препаратов определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам – 89 %

Рекомендация 27: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считает, что лечением пациентов с микобактериозом, вызванным НТМБ из группы М. abscessus complex должны совместно заниматься специалисты по MB и микобактериозам, поскольку довольно часто у таких пациентов появляется лекарственная непереносимость и интоксикация, и тогда требуется изменить схему приема антибиотиков – 89 %

Рекомендация 28: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) категорически не рекомендуют применение монотерапии макролидами или иным антимикробным средством при лечении микобактериоза, вызванного НТМБ из группы М. abscessus complex – 100 %

Рекомендация 29: Американский фонд MB(CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют одну и ту же схему лекарственной терапии для всех видов НТМБ, относящихся к группе MAC – 94 %

Рекомендация 30: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют в случае с чувствительной к кларитромицину формой микобактериоза, вызванного НТМБ группы MAC применять лекарственную схему лечения на основе ежедневного перорального приема макролида (предпочтительно азитромицина), рифампина и этамбутола – 89 %

Рекомендация 31: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют применять прерывистую схему (три раза в неделю) перорального приема антибиотиков для лечения микобактериоза, вызванного НТМБ из группы MAC – 89 %

Рекомендация 32: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) категорически не рекомендуют применение монотерапии макролидным препаратом или иным антимикробным средством при лечении микобактериоза, вызванного НТМБ из группы MAC – 100 %

Рекомендация 33: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют при лечении микобактериозов, вызванных НМТБ из группы MAC проводить начальный курс амикацина внутривенно при наличии одного или нескольких нижеследующих условий: I. Положительный мазок на наличие 94 кислотоустойчивых бактерий (КУБ) в материале из дыхательных путей; II. Рентгенологическая картина образования в легких каверн или тяжелой инфекции; III. Системные признаки заболевания.

Рекомендация 34: Американский фонд MB(CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что лечением пациентов с формой микобактериозов, вызванных НТМБ из группы MAC, резистентной к кларитромицину, должны совместно заниматься специалисты в области микобактериозов и MB – 89 %

Рекомендация 35: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют посылать образцы свободно отделяемой или индуцированной мокроты пациентов с MB, получающих лечение от НТМБ, на анализ культур НТМБ каждые 4–8 недель в течение всего курса лечения для оценки микробиологического ответа – 89 %

Рекомендация 36: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют уста на вливать график определения лекарственной интоксикации у пациента (в том числе, ослабления и потери слуха и зрения, нарушения функции почек и печени) в самом начале курса лечения от инфекций, вызванных НТМБ, а потом последовательно реализовывать намеченные обследования по ходу лечения, в соответствии с тем, какие препараты были назначены пациенту – 100 %

Рекомендация 37: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проведение компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) легких непосредственно перед началом лечения и в конце курса лечения для оценки рентгенологического ответа – 94 %

Рекомендация 38: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют продлевать курс антибиотиков для лечения инфекций, вызванных НТМБ на период 12 месяцев после наступления конверсии культуры (которая определяется как три последовательных отрицательных мазка, при этом дата первой отрицательной культуры считается временем наступления конверсии) при условии, что на всем протяжении этих 12 месяцев положительных культур больше обнаружено не было – 94 %

Рекомендация 39: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют применять к пациентам, у которых оптимальная терапия против НТМБ не привела к наступлению конверсии, долгосрочную супрессивную терапию антибиотиками – 94 %

Рекомендация 40: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что при введении пациенту амикацина внутривенно или стрептомицина внутривенно, или внутримышечно необходимо контролировать параметры сыворотки крови и регулировать дозу препаратов соответственно для минимизации ихототоксического и нефротоксического действия – 100 %

Рекомендация 41: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют проводить анализ параметров сыворотки при назначении других антимикобактериальных препаратов на постоянной основе. Тем не менее, абсорбция поступающих в организм перорально препаратов при MB часто снижается. Таким образом, мониторинг действия лекарственных средств должен проводиться для пациентов, состояние которых не улучшается, несмотря на лечение по рекомендованной лекарственной схеме, а также для тех, кто принимает сопутствующие лекарственные препараты, которые могут вступать в серьезное взаимодействие с анти-НТМБ препаратами – 100 %

Рекомендация 42: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют назначать интерферон у в качестве вспомогательной терапии при микобактериозаху пациентов с MB – 89 %

Рекомендация 43: Американский фонд MB(CFF) и Европейское общество MB(ECFS) считают, что добавки витамина D должны назначаться пациентам в соответствии с принятыми на национальном уровне стандартами по лечению MB – 94 %

Рекомендация 44: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют применять резекцию легкого только при крайних обстоятельствах, кроме того подобное решение должно приниматься совместно специалистами по лечению микобактериоза и MB – 83 %

Рекомендация 45: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что все пациенты с МВ, которым планируется провести трансплантацию легкого, должны пройти обследование на предмет 100 инфицированности НМТБ – 100 %

Рекомендация 46: Американский фонд MB(CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что наличие у пациентов НТМБ-положительных образцов мокроты из дыхательных путей, в настоящем или прошлом, не должно становиться препятствием для проведения у них трансплантации легкого – 94 %

Рекомендация 47: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что пациенты с MB, у которых обнаружены НТМБ, и для которых рассматривается вариант трансплантации, должны начать лечение до постановки в список ожидания на операцию – 100 %

Рекомендация 48: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что пациенты с MB, которые получают лечение от НТМБ-инфекции и имеют несколько отрицательных мазков на культуры подряд, могут рассматриваться как кандидаты в список на пересадку легкого – 100 %

Рекомендация 49: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что пациенты с MB, которые завершили курс терапии от НТМБ, результатом которого стало явная эрадикация патогенных микроорганизмов, могут рассматриваться как кандидаты в список на пересадку легкого – 100 %

Рекомендация 50: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что присутствие в организме пациента персистирующей инфекции, вызванной М. abscessus complex или инфекции MAC, несмотря на проведение оптимальной терапии, не является абсолютным противопоказанием к операции по пересадке легкого – 94 %

КУБ – кислотоустойчивые бактерии; КФ – кистозный фиброз; CLSI – Института клинических и лабораторных стандартов;

ECFS – Европейское общество кистозного фиброза; КТВР – компьютерная томография высокого разрешения;

MAC – М. avium complex; НТМБ – нетуберкулезные микобактерии.

Факторы риска

Есть ли устранимые факторы риска для развития микобактериозов у пациентов с MB?

Рекомендация 1: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что потенциал перекрестного заражения НТМБ (в особенности, это касается комплексаМ. abscessus) между пациентами с MB должен быть сведен к минимуму за счет соблюдения государственных сани-тарно-эпидемических норм.

Сопутствующее MB поражение легких однозначно является благоприятной средой для развития микобактериозов, что связано с наличием у пациента структурных изменений в легких, ослаблением мукоцилиарного клиренса и воспалением дыхательных путей – все это, как считают специалисты, способствует развитию хронической инфекции, вызванной НТМБ

. Дисфункция трансмембранного регулятора муковисцидоза (CFTR) может сама по себе быть фактором риска для развития инфекции, вызванной НТМБ (хотя патофизиология этого процесса неизвестна), поскольку статистические показатели гетерозиготности для мутаций гена CFTR у населения, не страдающего MB, но при этом имеющего микобактериоз, достаточно высоки (30–50 %)

.

Тем не менее, иные факторы риска, способствующие инфицированию НТМБ или развитию НТМБЛ среди определенных групп пациентов с MB, большей частью, малоизучены, а результаты многих из проведенных в этой области исследований открыто противоречат друг другу. Ниже перечислены потенциальные факторы риска, способствующие инфицированию НТМБ.

Функция легких

По вопросу о том, как результаты спирометрии пациента соотносятся с вероятностью инфицирования НТМБ, мнения ученых резко расходятся. В некоторых исследованиях утверждается, что нет никакой связи между инфицированием НТМБ и функцией легких

, в других предполагается, что чем выше показатель форсированного объема выдоха за одну секунду (FEVj), тем больше вероятность инфицирования

, в-третьих, напротив, говорится о связи заболевания с нарушениями легочной функции

. В поддержку версии о том, что вероятность заражения НТМБ выше среди пациентов с MB, у которых наблюдается тяжелая дисфункция легких, говорит тот факт, что в пробах мокроты среди пациентов, направленных на трансплантацию легкого, частота обнаружения культур НТМБ достигает 19,7 %

.

Легочная инфекция, вызванная специфическими патогенами

Согласно некоторым исследованиям, если у пациента с MB были выявлены НТМБ, то чаще всего она будет сочетаться с инфекцией, вызванной Staphylococcus aureus, реже встречается хроническая легочная инфекция, вызванная штаммом Pseudomonas aeruginosa

. В других работах, напротив, утверждается, что положительный высев НТМБ сочетается с высокими показателями заболеваемости инфекцией P. aeruginosa

, отмечается также аберрантная связь НТМБ с инфекцией, вызванной бактерией S. maltophilia