Психиатрия

Естественно, легко выявляются такие яркие и выразительные проявления, как кататонический ступор, гебефреническое и кататоническое возбуждение.

Наблюдение за состоянием каждого пациента с записью в дневнике – неотъемлемая обязанность медсестры психиатрического стационара или полустационарных учреждений.

Описание состояния пациента за время дежурства включает следующие компоненты:

– высказывания пациента – болезненные и прочие;

– внешний рисунок поведения с предположением об эмоциональном состоянии;

– характер двигательной активности (возбуждение, заторможенность, не изменена);

– контактность (с медперсоналом, другими пациентами);

– отношение к приему лекарств;

– отношение к приему пищи;

– характер дневного и ночного сна;

– особые отметки (жалобы на что-то, производимые процедуры или незапланированные медикаментозные вмешательства, посещение близких и т. д.).

Опрос пациента позволяет с большей или меньшей полнотой выявить его переживания, в том числе галлюцинации, бредовые, сверхценные, навязчивые идеи, депрессивные переживания. Беседа с пациентом выявляет особенности его мышления, например: обстоятельность, наличие паралогических высказываний, отвлекаемость; все это зачастую легко заметить даже без применения психологических тестов. При беседе обычно удается отметить нарушения памяти; например, пациент переспрашивает, затрудняется при вспоминании текущих или давних событий, сообщает заведомо недостоверные сведения. Конечно, с самого начала беседы с пациентом становится ясно, ориентируется ли он в месте пребывания, во времени, в собственной личности. Нередко при беседе удается собрать субъективный анамнез – получить сведения о начале заболевания, характере его развития, а также с большей или меньшей полнотой собрать анамнез жизни (наследственность, условия развития, образование, семейная жизнь, работа, перенесенные заболевания, травмы и т. д.).

Вместе с тем следует твердо помнить, что в силу душевных расстройств пациент может дать о себе неполные или недостоверные сведения. Он может быть замкнут, аутичен и поэтому противится проникновению в свой внутренний мир. Он может, в силу бредовой настроенности, недоверчиво относиться к медперсоналу или сообщать о себе недостоверные порочащие сведения из-за идей самообвинения. Поэтому при работе с душевнобольными в очень редких случаях удается обойтись без данных, получаемых от его родных или близких, то есть без объективного анамнеза.

Следует помнить и то, что родственники душевнобольных сами могут обладать теми или иными особенностями характера, а поэтому к сбору информации обычно привлекаются несколько лиц, беседу с каждым из них ведут в отсутствие пациента.

Тщательный осмотр душевнобольных, как и других пациентов, обязателен. Помимо соматической патологии, иногда при осмотре удается отметить следы суицидных попыток (например, старую странгуляционную борозду на шее), порезы, чаще на предплечьях, или свидетельства внутривенного введения наркотических средств. При осмотре отмечаются особенности телосложения и характер питания (избыточное или недостаточное) или явные указания на резкое похудание, особенно в сравнении с ростом.

Как указывалось в главе 1, психиатрия имеет дело с расстройствами души и наиболее близка к медицинской психологии. Действительно, при исследовании душевнобольных широко применяются психологические методы исследования. Иногда они довольно просты – например, исследование памяти по тесту запоминания десяти не связанных по смыслу слов (имеются специальные наборы слов) или исследование мышления и внимания по тесту «последовательное вычитание» (например, 100 – 7, еще 7 и т. д.). Иногда эти тесты довольно сложны и объемны (громоздки) – это относится, например, к исследованию интеллекта по методу Векслера (с десятью субтестами), продолжающемуся более часа. Применяется и ряд других сложных тестов, например, MМPI (Миннесотский многопрофильный личностный опросник) для выявления направленности личности: наклонности к депрессии, тревоге, истерическим проявлениям, образованию сверхценных идей. В психиатрии, помимо тестов, используются специальные шкалы для субъективной оценки психических расстройств – шкалы самооценки или шкалы для оценки медработником выраженности различных психотических, невротических и личностных расстройств; такова широко распространенная шкала оценки депрессии.

Психологическое исследование обычно производится специалистом-психологом, нередко – лечащим врачом. В то же время ряд простых психологических тестов доступен и для использования в сестринском процессе – методы исследования памяти и внимания, простые шкалы для оценки состояния пациентов.

Важно знать, что психологические исследования являются лишь косвенными методами при диагностике психических расстройств или для определения приоритетных проблем пациента. Они, тем не менее, существенны для определения характера динамики болезни.

Неврологическое исследование по традиционной схеме непременно проводится каждому пациенту. Иногда его результаты дополняют данные наблюдения и опроса пациента (например, установление зрачковых изменений при глубоком атеросклерозе сосудов головного мозга с психическим расстройством или установление анестезии у пациента с истерическим расстройством). Однако иногда результаты неврологического исследования оказываются решающими: например, тогда, когда оно помогает заподозрить опухоль мозга, сопровождающуюся психическими нарушениями.

То же самое относится к применяемым инструментальным и лабораторным исследованиям; иногда они имеют вспомогательное функциональное значение, но иногда и первостепенное.

В психиатрической практике нередко прибегают к электроэнцефалографии (ЭЭГ) – регистрации биотоков мозга, которую производят в 15–22 отведениях, согласно проекции отдельных мозговых областей (рис. 8).

ЭЭГ позволяет выявить функциональную дезорганизацию деятельности ЦНС при ряде неврологических и психических расстройств (не определяя при этом диагностику). В других случаях ЭЭГ подтверждает данные психопатологического и неврологического исследований, когда, например, выявляются диффузные изменения у больных с органическими поражениями ЦНС или изменения, преимущественно отмечающиеся в каком-либо отведении (височном, затылочном и др.).

Рис. 8. ЭЭГ в норме. Проекция лобных и теменных долей

Однако ЭЭГ имеет первостепенное значение при ранней диагностике эпилепсии. При появлении у детей сумеречных состояний типа сомнамбулизма или кратковременных выключений сознания (абсансов[10 - Эти расстройства подробнее изучаются в курсе неврологии. При простых абсансах пациент неожиданно замолкает или прекращает какую-то деятельность. При этом происшедшее амнезируется и расспросы окружающих вызывают удивление.]) на ЭЭГ отмечается судорожная активность: острые волны, пики, комплексы пик – волна и др. (рис. 9). Применение после ЭЭГ срочных медикаментозных вмешательств позволяет в ряде случаев предупредить возникновение больших судорожных припадков и полностью излечить начинающуюся эпилепсию.

Иногда именно ЭЭГ позволяет диагностировать опухоли мозга, если они проявляются психическими нарушениями. В этих случаях на ЭЭГ обнаруживаются молчащие участки с резким снижением биоэлектрической активности или участки с резко измененной активностью. Опухоли мозга иногда диагностируются при краниографии (рентгенограмме костей черепа), особенно это касается опухолей гипофиза. Иногда новообразования выявляются при ангиографии – введении через сонную артерию контрастных или радиоактивных веществ с последующей рентгенографией. В остальном краниография и ангиография имеют вспомогательное значение (фиксируют, например, следы перенесенных черепно-мозговых травм или изменения сосудов мозга).

Рис. 9. ЭЭГ с пароксизмальной активностью при эпилепсии

Естественно, в психиатрии нашли применение также такие методы исследования, как компьютерная томография (автоматизированное послойное рентгенологическое исследование тканей мозга) и ядерно-магнитно-резонансная томография. При применении обоих методов исследования, помимо мозговых опухолей, выявляются кистозные изменения, абсцессы, аневризмы. Применение томографии является решающим для диагностики такого широко распространенного и нарастающего во всем мире по частоте заболевания, как деменция при болезни Альцгеймера, для которой специфична глобальная атрофия мозгового вещества.

Как и всем пациентам, душевнобольным при поступлении проводятся общие анализы крови и мочи, реакция Вассермана, анализ крови на вирус иммунодефицита.

Общие анализы крови и мочи пациентам неоднократно повторяют, поскольку применяемые психотропные средства, особенно длительно применяемые нейролептики, могут изменять картину крови, прежде всего содержание лейкоцитов (см. ниже, в главе 9). Ряд психотропных средств обладает в той или иной степени выраженной нефро- и гепатотоксичностью, поэтому, помимо исследования мочи, проводятся и неоднократно биохимические анализы крови на содержание билирубина, активность трансаминазы, альдолазы и других печеночных ферментов. Особенно важно исследование функции печени у пациентов с алкогольной зависимостью; как известно, алкоголь – сильнейший гепатотоксический яд.

В последнее время для контроля эффективности терапии все больше входит в практику исследование содержания лекарственных веществ в плазме крови. В психиатрии традиционно исследуется содержание в крови солей лития, применяемых для профилактики и терапии аффективных расстройств, поскольку соли лития при поступлении в организм кумулируют.

Весьма часто исследуется и спинномозговая жидкость (ликвор) душевнобольных.

Напомним, что длинная игла с мандреном вводится между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Пациент при этом лежит на боку, реже сидит, на процедуру приходит натощак. После проведенной пункции пациент 2 часа не ест, 2 часа лежит неподвижно на животе, 2 дня соблюдает постельный режим.

Спинномозговая пункция проводится только с письменного согласия пациента (или его родителей, близких, опекунов). Показанием для применения пункции является подозрение на опухолевый или воспалительный процесс в мозге, на субарахноидальное кровоизлияние.

Первостепенное значение имеют результаты исследований ликвора при диагностике сифилиса мозга (III стадии) или прогрессивного паралича (это сифилис в IV стадии).

При диагностике сифилитического поражения мозга немедленно начинают пенициллинотерапию, которая, как правило, приносит успех.

Для диагностики сифилиса мозга применяют, помимо реакции Вассермана, и ряд других исследований, например реакцию Ланге с коллоидным золотом. Ликвор исследуют в различных разведениях. Реакция Ланге предназначена для дифференциальной диагностики сифилиса мозга, прогрессивного паралича и менингитов несифилитического происхождения.

Вопросы к главе 8.

1. Что обязательно отражается в дневнике наблюдения медсестры?

2. Что в основном выявляет ЭЭГ?

3. Какие два вида томографических исследований вы знаете?

4. Каков режим больного до и после проведения спинномозговой пункции?

Глава 9

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ

В настоящее время психотропные средства являются основным методом фармакологического лечения душевных болезней.

Инсулиншоковая терапия применяется редко, электросудорожная терапия – ограниченно: она назначается пациентам, психопатологическая симптоматика которых оказалась резистентной к психотропным средствам, в основном при депрессивных и депрессивно-бредовых состояниях.

(Более подробно об инсулиншоковой и электросудорожной терапии см. в главах 11 и 12.)

В историческом обзоре указывалось, что развитие психофармакологии коренным образом изменило облик психоневрологических стационаров и контингент пациентов. Только в запущенных случаях или у больных, проживающих далеко от мест оказания психиатрической помощи, можно наблюдать грубые расстройства мышления, нелепые бредовые настроения, неопрятность, выраженные апатоабулические проявления. Очень большое количество пациентов сегодня ведут упорядоченный образ жизни: полностью обслуживают себя, работают, проживают в семьях; при появлении первых признаков рецидива болезни сами обращаются в психиатрические учреждения.

Для лечения пациентов с психическими расстройствами применяется пять групп препаратов: нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропные и нормотимические средства.

Нейролептики

Первоначально они обозначались как средства, вызывающие регулируемое торможение нейровегетативной системы. Один из первых применяемых в психиатрии препаратов – аминазин действительно прежде всего устранял психомоторное возбуждение больных и острые эмоциональные расстройства. Однако в дальнейшем были введены в практику средства, обладающие способностью устранять бредовые идеи, галлюцинации, но мало влияющие на психомоторное возбуждение (например, трифтазин или мажептил). Затем появились соединения, сочетающие антипсихотические и антидепрессивные или антипсихотические и стимулирующие свойства (сонапакс, эглонил, рисполепт и др.). Таким образом, определение нейролептиков в настоящее время дать затруднительно и проще всего обозначить их как средства устранения психических и поведенческих расстройств при шизофрении и других психозах. Нейролептики, однако, как правило, не устраняют выраженных депрессивных проявлений, а нередко и усугубляют тяжелые депрессии.