Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

В гештальт-терапии телесный симптом рассматривается как форма контакта, который был обращен внутрь и отчужден путем проекции потребности на определенный орган тела. Контрсимптом позволяет избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее застывшем виде. Диалог симптоматических и контрсимптоматических ощущений может быть прямо соотнесен с той психологической ситуацией, с тем типом взаимодействия с окружающим миром, который является пусковым для данного симптома.

В начале терапии частичная проекция превращается в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому адресованы эти чувства?» Появившуюся фигуру из личного опыта «усаживают» на один стул, больной орган – на другой, и запускают диалог между ними.

Затем пациент принимает на себя ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу или другому лицу. При этом восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, трансформированно выражается с помощью этого симптома. В заключение устойчивость обретенной ответственности проверяется во взаимодействиях с участниками гештальт-группы.

Групповая гештальттерапия соматических больных по О. В. Немиринскому, 2021, протекает в четыре этапа.

Первый этап – превращение частичной проекции в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств.

Второй этап – частичное обращение ретрофлексии – посвящен реконструкции личного контекста взаимоотношений. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому обращены эти чувства?» С появившейся фигурой из личного опыта работают в технике двух стульев.

На третьем этапе – ассимиляции проекции – пациент принимает ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу или другому лицу. На этой стадии восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, трансформировано выражается с помощью этого симптома.

Четвертый этап – полное обращение ретрофлексии – связан с тестированием устойчивости обретенной ответственности (например, в реальных взаимодействиях с участниками гештальт-группы).

Когнитивно-динамическая терапия больных с психосоматическими расстройствами по А. Б. Холмогоровой, 2011, преследует следующие цели:

1) тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов;

2) психодинамическая проработка жизненного и семейного контекста проблем;

3) психодинамическая проработка межличностных затруднений.

Работа с эмоциями включает три этапа.

На первом этапе больных информируют о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; об общих закономерностях эмоциональной жизни; о последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья. Представляют метод групповой психотерапии, создают атмосферу доверия и открытости, устанавливают рабочий альянс.

Второй этап посвящен тренингу осознания и выражения чувств. В это время решаются следующие задачи.

• Осознание трудностей понимания и выражения чувств как проблемы.

• Изменение негативной установки по отношению к эмоциям.

• Расширение эмоционального словаря.

• Развитие навыков маркировки эмоциональных состояний.

• Фокусировка внимания на модусе переживаний.

• Развитие навыков дифференциации отдельных эмоций в гамме чувств.

• Обучение обратной связи.

• Диагностика способов сопротивления, реакций переноса и групповых тем.

На третьем этапе проводится тренинг управления эмоциями. Больным представляют когнитивные модели соматизированных, депрессивных и тревожных реакций, когнитивную и психодинамическую модель совладания. Создают «копилки» проблемных ситуаций, отрабатывают навыки когнитивного совладания. Помогают сформулировать неадаптивные базисные убеждения. Осуществляется маркировка сопротивления, реакций переноса и групповых тем, поощряются выражение и отреагирование негативных эмоций.

Проработка жизненного контекста и межличностных отношений проводится в процессе следующих трех этапов.

На четвертом этапе происходит дальнейшее исследование базисных убеждений. Продолжается работа с сопротивлением и групповыми темами, отношениями, выборами, реакциями переноса. Активно используется обратная связь, сравнение собственной позиции с позициями других членов группы.

Пятый этап посвящен анализу и проработке семейного конфликта. Исследуются источники базисных убеждений. Анализируется семейный контекст (роли, правила, стрессогенные события и т. д.) в трех поколениях. Выявляются родительское программирование, требования и ожидания, семейные мифы и ценности. Прорабатываются и обсуждаются реакции переноса, детский психотравмирующий опыт и отреагирование.

На шестом этапе проводится анализ последствий, вытекающих из базисных убеждений для жизни и отношений с людьми. Происходит переформулирование базисных убеждений. Составляют индивидуальные «копилки» проблем, переформулированных в терминах внутренней жизни, и списки ресурсов. Увязывают актуальные проблемы с более широким жизненным контекстом и прорабатывают личные проблемы. На этом, заключительном этапе соматические жалобы заменяются психологическими проблемами. Вместо «У меня дрожь и сердцебиение» – «Мне трудно доверять людям», взамен «Я чувствую физическое истощение» – «Меня губят чрезмерно высокие требования к себе, парализующие мою активность» и т. п.

Терапевтический процесс движется в следующем направлении:

• от смутных, неясных, диффузных чувствований к дифференцированным, осознанным эмоциям;

• от жизни «вовне» к дифференцированному и автономному внутреннему миру;

• от закрытой безэмоциональной коммуникации к открытому проявлению чувств и самораскрытию;

• от когнитивной простоты в видении себя, людей и мира к когнитивной сложности;

• от ориентировки на внешние социальные стандарты к внутренним ориентирам: собственным чувствам, потребностям и возможностям;

• от видения мира и взаимоотношений между людьми как устроенных иерархически (по принципу «над» – «под») к ощущению ценности и уникальности другого, независимо от его места в социальной или любой другой иерархии.

ОПРОСНИК СИМПТОМОВ SCL-90-R

(Тарабрина Н. В., 2001)

Опросник симптомов SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised) создан Леонардом Дерогатисом с соавторами (Derogatis L. R. et al., 1974) для оценки психопатологических симптомов у пациентов. Опросник адаптирован в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии Института психологии Российской академии наук ИП РАН (Тарабрина Н. В. с соавт., 1997).

Инструкция

Ниже приведен перечень проблем и жалоб, иногда возникающих у людей. Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Обведи кружком номер того ответа, который наиболее точно описывает степень твоего дискомфорта или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели, включая сегодняшний день. Обведи только один из номеров в каждом пункте (так, чтобы цифра внутри кружка была видна), не попуская ни одного пункта. Если захочешь изменить свой ответ, сотри ластиком свою первую пометку. Прежде чем начать, прочитай нижеприведенный пример, и если у тебя возникнут вопросы, задай их психологу.

Обработка данных. Ответы на 90 пунктов подсчитываются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств.

Таблица базовых шкал SCL-90-R с входящими в них пунктами

Вначале суммируются баллы для каждой шкалы. Далее эта сумма делится до второго знака после запятой на число вопросов в шкале. Например, балл по шкале соматизации получается делением на 12, по шкале тревожности – на 10 и т. д.

Затем получают общую сумму баллов по всему тесту (GT). Деление этого числа на 90 позволяет получить общий индекс тяжести (GSI). GSI является комбинацией информации о количестве симптомов и интенсивности переживаемого дистресса. Индекс GSI является наиболее информативным показателем, отражающим уровень психического дистресса индивида.

Следующий этап – подсчет числа утвердительных ответов для того, чтобы получить общее количество симптомов, на которые дан утвердительный ответ, то есть получение значения индекса PST. Индекс PST отражает широту диапазона симптоматики индивида.

И последний этап обработки – это вычисление значения индекса наличного симптоматического дистресса PSDI, который получается делением общей суммы баллов на индекс PST. Индекс PSDI является мерой интенсивности дистресса, соответствующей количеству симптомов. Индекс PSDI, кроме того, может служить показателем того, проявляет ли испытуемый тенденцию к преувеличению или к укрытию своих симптомов.

В заключение полученные данные соотносятся с нормативными данными (психиатрические пациенты, группа нормы).

Интерпретация результатов

Соматизация отражает дистресс, возникающий из ощущения телесной дисфункции. Сюда относятся жалобы, фиксированные на сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и других системах. Компонентами расстройства являются также головные боли, другие боли и дискомфорт общей мускулатуры и в дополнение – соматические эквиваленты тревожности. Все эти симптомы и признаки могут указывать на наличие расстройства, хотя они могут быть и проявлением реальных соматических заболеваний. Обсессивно-компульсивные расстройства включают симптомы, которые в сильной степени тождественны стандартному клиническому синдрому с тем же названием. Эти вопросы касаются мыслей, импульсов и действий, которые переживаются индивидом как непрерывные, непреодолимые и чуждые «Я». В эту шкалу также включены вопросы, касающиеся поведения или переживаний более общей когнитивной окраски.

Межличностная сензитивность определяется чувствами личностной неадекватности и неполноценности, особенно когда человек сравнивает себя с другими. Самоосуждение, чувство беспокойства и заметный дискомфорт в процессе межличностного взаимодействия характеризуют проявления этого синдрома. Кроме того, индивиды с высокими показателями по INT сообщают об обостренном чувстве осознания собственного Я и негативных ожиданиях относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций с другими людьми.