Психология и психотерапия семьи

Самый очевидный ответ: психотерапия – это вид лечения, осуществляемый психологическими воздействиями.

Вопрос второй. Почему к психотерапевту приходят люди здоровые, но имеющие психологические проблемы: супружеская ревность, обида на детей, их непослушание и плохая успеваемость, конфликты поколений в семье? А угроза развода и ситуация в семье после развода; вопрос о том, как правильно воспитывать детей и можно ли бабушкам/дедушкам (как это ни странно звучит) любить внуков больше, чем любят их родители, и многое другое?

Если при ответе на первый вопрос психотерапия выступает как вид медицинского вмешательства, лечения, то при ответе на второй – как духовная практика, опирающаяся на парадигму здоровья и направленная на поиск и раскрытие глубинных смыслов бытия. Причем после консультации с психотерапевтом многие клиенты находят путь решения проблемы и чувствуют себя увереннее.

Психотерапия – это лечение или психологическое сопровождение человеком человека, переживающего кризис бытия?

Психотерапия – это медицина или гуманитарная практика? Каковы теоретические концепты психотерапии: естественнонаучная парадигма (каузальная модель) и/или гуманитарная?

Для нас психотерапия, несмотря на ее длительный исторический путь становления и развития, – новая междисциплинарная специальность, основанная на естественнонаучной и гуманитарной парадигмах, интегрирующая в себе такие духовные практики (по мере их возникновения), как религия, медицина, философия, педагогика, психология, социология, политика, этика и др.

Следовательно, психотерапевтическая деятельность в нашей стране не должна быть привилегией одних лишь врачей, но должна осуществляться и психологами, и социальными работниками, т. е. профессионалами, имеющими высшее образование соответствующего профиля и специальную последипломную подготовку и несущими юридическую ответственность за свою деятельность.

Другое следствие данного нами определения психотерапии заключается в том, что психотерапевтическая деятельность должна регламентироваться соответствующим Законом РФ, а не подзаконными актами министерств.

Можно предложить еще одно определение психотерапии. Психотерапия – это психологическое взаимодействие психотерапевта/психотерапевтов и клиента/ клиентов, в результате чего осуществляются конструктивные изменения и личностный рост каждого участника взаимодействия. Подтверждением справедливости данного определения является теория и практика интерперсонального психоанализа (Салливан Г. С, 1999) и семейной психотерапии К. Витакера и А. Напира, основанной на опыте (см.: Эйдемиллер Э. Г. и Юстицкис В., 2001).

Для того чтобы понять роль и место психотерапии в культурном контексте современной России, необходимо осветить сам культурный контекст в его развитии вообще и в России в частности.

В развитии культуры выделяют четыре эпохи: премодерн, модерн, постмодерн и эксплозив. (Эйдемиллер Э. Г., 2000, Александер Ф., Селесник Ш., 1995, Эпштейн М., 2006, Seltzer W. J., 1999, 2000).

В эпоху премодерна мышление человека было магическим, поэтому главенствующими методами психотерапии, сохранившими свое значение и сейчас, были различные религиозные ритуалы, гипноз и методы психотерапии, основанные на феномене внушения и самовнушения.

Для эпохи модерна, которая условно начинается с работ Р. Декарта и Д. Локка, характерно стремление отыскивать (или приписывать) причинно-следственные связи как в природе, так и в поведении людей. Важным инструментом в познании психики становятся психоанализ 3. Фрейда, в основе которого лежат наблюдение и интроспекция, и теория условных рефлексов И. П. Павлова с основанными на ней методами поведенческой психотерапии.

Следует остановиться на методологических понятиях, которые вызывают дискуссии в современной психотерапии: метод, направление, школа и техники. Метод – это определяемые границы единства и взаимодействия теории и практики. Применительно к психотерапии можно сказать, что психоанализ являет собой две ипостаси – мировоззрение и метод психотерапии.

Направление – это группа методов психотерапии, имеющих больше сходства, чем различий, в теории, имеющих сходство и различие в практическом, т. е. технологическом, воплощении этих теорий.

Школа – это персонификация направления или метода психотерапии (есть основоположник теории, есть ее методология, концепция и программы обучения, система верификации результатов, исследования эффективности и т. д.). К примеру, психоанализ 3. Фрейда, аналитическая психодрама Д. Л. Морено, гештальт-терапия Ф. Пёрлза, патогенетическая психотерапия неврозов В. Н. Мясищева.

Техники – это конкретные приемы в рамках психотерапевтического процесса, определяемого параметрами направления или метода.[1 - Определения метода, направления, школы и техники цит. по Э. Эйдемиллеру в кн.: Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. СПб.: Питер, 2001. С. 10.]

Следует сказать, что техники часто не имеют специфических признаков, позволяющих относить их к тем или иным методам психотерапии. К примеру, работа со стульями в равной степени относится как к аналитической психодраме, так и к гештальт-терапии, а психоскульптурирование используется как в аналитической психодраме, так и в семейной психотерапии (Satir V., 1988; Рарр Р., 1976).

Культура эпохи постмодерна не только включает в себя признаки предыдущих эпох, но и имеет свои характерные признаки.

Принцип ризомы (Делез Ж., Гваттари Р.) предполагает новый способ структурирования как в отношении знания, так и мировосприятия в целом. Для описания этого принципа в наибольшей степени подходят понятия «контекста переживаний, взаимодействия», «семейного контекста», которые пришли из семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999; Nichols M., 1984; Brown J. H., Christensen D. N., 1999). Контекст бытия – это поле описания всего того опыта, который входит в рамки исследования/описания. При этом отсутствует классическое деление на целое, частное, подчиняющее и соподчиненное. Речь идет о неоднородном поле идентичности.

Контекст характеризуется несимметричностью, вследствие чего так называемая периферия бытия может оказаться более значимой, чем «центр». В аналитической психодраме (Э. Г. Эйдемиллер занимается ею много лет и считает одним из наиболее универсальных и эффективных методов психотерапии, пригодных для детей, подростков и взрослых) маленькие детали, например уточнение цвета обоев, времени суток, открыты или закрыты двери в комнатах в психодраме протагониста, имеют подчас большее значение для достижения им инсайта и катарсиса, чем формулирование и проговаривание им основной темы.

Семейные психотерапевты настаивают на том, чтобы на сеансы психотерапии приходили все члены семьи, поскольку какой-то нюанс поведения одного из них способен прояснить суть конфликтных взаимоотношений.

Сальвадор Минухин (Minuchin S., 1974) описывает случай, когда на сеанс психотерапии пришла семья: мать, отец и двое детей – подросток и младенец, лежащий в коляске. Мать долго и со страданием говорила, что ее муж черствый человек, игнорирующий интересы семьи, что он равнодушен к детям. В это время младенец заплакал, мать продолжала свои жалобы, сидя на стуле, и только отец встал и начал катать коляску, чтобы успокоить ребенка. Ризома пришла на смену структуре.

Время становления эпохи постмодерна – весьма подвижная граница, охватывающая конец 20-х гг. XX в. и наши дни.

Критика абсолютизма разума, так называемого научного познания, основана на догмате измерения. Помимо измерений, в современной психологии наиболее важным стало вслушивание, вчувствование, взаимная эмпатия. Диктатура рационального объяснения, действия, последействия и следствия уступила место созданию и воссозданию контекста множественной интерсубъективности.

На сеансе индивидуальной психотерапии в случае явлений переноса и противопереноса происходит взаимное выстраивание образов друг друга психотерапевтом и клиентом (рис. 1).

В начальной фазе психотерапии психотерапевт (имеющий собственный жизненный опыт, соответствующие профессиональные качества, опыт самораскрытия и инвентаризации личного психологического пространства, проницаемые внутренние и внешние границы «Я»), демонстрирует клиенту эмпатию, принятие его таким, какой он есть, инициативу. Клиент же предъявляет психотерапевту свои страхи, веру и надежду, что психотерапевт ему поможет, проявляет тревогу, ригидные паттерны эмоционально-поведенческого реагирования.

В средней фазе психотерапии продолжается процесс взаимодействия, в котором важнейшими являются восприятие, взаимная акцептация личного материала психотерапевта и клиента, причем психотерапевт (и в этом его сила и профессионализм) усваивает для себя лишь то из материала клиента, что способствует умножению его потенциала и опыта. Границы клиента становятся более проницаемыми, вследствие чего он способен осуществлять инвентаризацию и коррекцию своего и чужого опыта.

В заключительной фазе психотерапии клиент завершает «встраивание» в себя того материала, который образовался в процессе взаимоотношений/взаимодействий с психотерапевтом, инвентаризацию и коррекцию своего опыта. Наличие проницаемых внешних и внутренних границ позволяет клиенту осуществить интеграцию уже имевшегося опыта и вновь приобретенного. Это полностью самостоятельная аутентичность, уже независимая от психотерапевта. Психотерапевт в результате общения с клиентом либо подтверждает, либо подвергает сомнению тот опыт переживаний, который был у него ранее. Если психотерапевт – профессионал высокого класса, он всегда оказывается в выигрыше, выстраивая собственную личность. В случае непрофессионализма психотерапевта противопереносы разрушают его личность.

Несколько иначе выглядит ситуация взаимодействия клиентов и психотерапевта в процессе семейной психотерапии (рис. 2).

На рис. 2 графически изображена семья, состоящая из отца, матери, ребенка и «призрака» – умершего родственника, который в представлениях живых членов семьи занимает главенствующее место в силу тех проекций, которыми семья его наделяет. В первых двух фазах семейный психотерапевт устанавливает контакт со всеми вместе и с каждым в отдельности, выстраивая уровни интеграции и общности семьи.

В заключительной фазе члены семьи, благодаря инвентаризации и утилизации личностных и семейного ресурсов, симптоматического поведения и взаимодействий, устанавливают ту конфигурацию семейной общности, при которой семья оказывается способной реализовать свой потенциал роста, изменений и самоактуализации. Психотерапевт занимает свое место за пределами данной семьи и готовится к встрече с новой.

Рис. 1. Психотерапевтическая ситуация (образы). Границы личностного пространства клиента либо размыты, либо жесткие, большая часть его потенциала оказывается невостребованной

Рис. 2. Присоединения психотерапевта к членам семьи и к семье в целом

В эпоху постмодерна подвергается критике принцип функциональности, который предполагает жесткое слияние предназначения, судьбы и аутентичности с выполнением социальных ролей. В тоталитарных обществах принцип функциональности был жестко самодовлеющим и каждый человек рассматривался как элемент большой государственной машины.

Преобладающими теориями в философии и психотерапии становятся теория социального конструктивизма и нарративный (описательный) подход (Efren J. S., Lukens M. D., 1992; Seltzer W. J., 2000). Благодаря работам чилийских биологов Умберто Матурана и Франсиско Варела стало ясно, что так называемые «очевидные» биологии факты не всегда являются таковыми. Очень трудно отнести тот или иной вид животных, организмов на определенные позиции классификаций. К примеру, большую панду одно время относили к медведям, потом к енотам, потом снова к медведям, причем оказалось, что и еноты и медведи являются представителями одной большой семьи.

Суть конструктивизма заключается в осознании того, что наши предположения о мире невозможно непосредственно подтвердить.

Язык – это самое главное, без него невозможны были бы такие сложные согласования действий в социальном сообществе, и именно поэтому конструктивисты настаивают на том, что человеческие жизни, в сущности, являются «разговорами». Следовательно, конструктивистская психотерапия в фигуральном смысле представляет собой особую форму «разговора» (Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., Юстицкис В., 2000, с. 86).

Основное допущение конструктивистских и нарративных психотерапевтов заключается в следующем: все, что мы говорим, опирается на какую-то традицию, на наше понимание чего-либо каким-то определенным образом, поэтому все сказанное имеет смысл только в рамках этой традиции. Если что-то вырвать из контекста, то оно потеряет смысл. Если мы поместим фрагмент сообщения в новый контекст, то он будет означать что-то другое. Наглядный пример этого – так называемые «исторические фильмы», в которых актеры – носители психологии человека XX в. с их раскрытой манерой поведения, своеобразным этикетом, привычкой одеваться – изображают героев прошлых эпох. То же самое происходит и в научных дискуссиях: каждый оппонент доказывает свои тезисы, находясь в рамках своего контекста мыслей и переживаний, в то же время те, кто наблюдает за дискуссией, склоняются то в одну, то в другую сторону – не вследствие рациональных причин, а вследствие иррациональных убеждений и установок. Трагедия людей XX–XXI вв. – внеконтекстуальное существование и общение.

Понимание между людьми возникает в условиях взаимосозданного и взаиморазделяемого контекста переживаний. «Стол – это то, что наиболее часто обозначается этим словом» – это утверждение справедливо лишь тогда, когда общающиеся договорились о границах контекста взаимоотношений и о способах проверки качества понимания. При нарушении этих условий «стол» в нашем понимании может трансформироваться в «стул». Основной тезис конструктивистского и нарративного подходов – «практичность» вместо «истинности». По словам Петера Козловски, ответственность за свое самоопределение, самоактуализацию является прерогативой самой личности. Речь идет об ответственном самоформировании. Наверное, из всех сфер социального функционирования общение в семье и общение в ситуации психотерапии имеет больше всего причин называться «понимающим» общением.

Главенствующей ценностью эпохи постмодерна является свобода, которая предполагает, помимо всего прочего, отказ от завоевания и расширения в области духовных практик. К сожалению, опыт общения и взаимоотношений психотерапевтов в России говорит об обратном: все понимают необходимость объединения, но при этом продолжается конкурентная борьба представителей разных школ, ассоциаций, учреждений и просто отдельных психотерапевтов. Тема, которая волнует всех, но о которой никто не говорит вслух, – это власть и деньги. Кто будет определять параметры специальности, стандарты обучения и сертификации, кто будет иметь большее влияние – это тот неявный в декларировании, но более чем явный в поступках лейтмотив развития психотерапии в современной России.

Преодоление научного монизма и декларация множественности форм познания. Отношения традиционной медицины, в частности так называемой научной психотерапии, с альтернативной медициной и психотерапией характеризуются закрытостью и враждебностью. Причем большую враждебность демонстрирует официальная медицина, а альтернативная отвечает ей игнорированием. Если мы не знаем механизмов лечебного действия методов нетрадиционной медицины, то все-таки должны констатировать, что многие целители обладают такими важными качествами, как умение осуществлять присоединение, наводить трансы, стимулировать переносы, вселять веру и надежду. Весь вопрос в том, как будут использованы эти возможности.

Наконец, в эпоху постмодерна актуализируются качества готической культуры с ее стремлением к чистоте. Функциональность заменяется принципом органичности. Все многообразие природы, человеческого бытия понимается как взаимосвязанное, как живое, которое развивается по своим законам. Метафорой этого принципа может служить панорама: есть река, луга, кустарники, деревья, различная живность, ценная сама по себе, но ни в коем случае не выступающая в роли «младших братьев»; небо, солнце и человек, который пытается обучиться неагрессивному существованию.

К сожалению, прав философ М. Эпштейн, профессор Университета Эмори в г. Атланте (США), когда утверждает, что эпоха постмодерна погибла 11 сентября 2001 г. в результате страшных терактов в США и началась эпоха эксплозива. Для этой эпохи характерны оппозиция, конфронтация, угрозы, агрессия, террористические акты.

Многополярность мира сменилась конфронтацией глобализма и антиглобализма, христианской и исламской культур, противопоставлением «хороших» и «плохих», возрождением «холодной войны».

В психотерапии жесткое административное принуждение к применению принципов «доказательности» и «клиницизма», которые сами по себе не вызывают возражений, может привести к тому, что одни методы попадут в разряд официально рекомендованных, а другие – в «черный список».

В настоящее время исследователи (Карвасарский Б. Д., 2000; Макаров В. В., 2000) насчитывают от 500 до 1000 методов психотерапии. Совершенно очевидно, что методов психотерапии значительно меньше, а увеличение их количества связано с тем, что каждый психотерапевт стремится скорее персонифицировать свой опыт, нежели признаться в том, что он является учеником и последователем другого психотерапевта.

Для того чтобы сориентироваться во всем многообразии методов и техник психотерапии, лучше воспользоваться предложением М. Н. Решетникова (2000) и выделить методы психотерапии, относящиеся к следующим направлениям (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 2000):

1) методы психотерапии, основанные на внушении и самовнушении;

2) когнитивно-поведенческая психотерапия;