Энциклопедия клинической хирургии

Третья стадия – стадия наркозного сна, толерантная стадия. Она имеет 4 уровня. Расслабление мышц наступает в III/2–III/3. В III/4 наступает интоксикация больного наркотическим средством. Операции проводятся в III/2–III/3, когда мышцы полностью расслаблены.

Четвертая стадия – стадия пробуждения. Она начинается с момента снятия маски и дыхания больного воздухом до полного возвращения сознания. Продолжительность периода зависит от длительности наркоза, глубины сна и индивидуальности больного. Клиника пробуждения обратная: появляются рефлексы, чувствительность, движения, в последнюю очередь – сознание.

Осложнения в наркозе

Сравнительно частым осложнением масочного наркоза является западение языка. Чтобы этого избежать следует нижнюю челюсть выдвинуть вперед.

К осложнениям относится рвота. Профилактикой рвоты является хорошая подготовка больного к операции. И если она все-таки была, то голову больного поворачивают на бок с широко раскрытым ртом.

Асфиксия может быть двоякого типа. Во-первых, возможно западение языка и закрытие входа в дыхательные пути (при масочном наркозе) или закрытие его рвотными массами. Во-вторых, асфиксия от передозировки наркотического средства. При этом поражается дыхательный центр. Для профилактики асфиксии надо внимательнее проводить наркотизирование больного.

Самым тяжелым осложнением наркоза является остановка сердечной деятельности. При этом проводится закрытый, а может быть, и открытый массаж сердца, вводятся лекарственные средства.

Неингаляционный наркоз

К нему относятся внутривенный и прямокишечный наркозы. Внутривенный наркоз достигается введением в вену гексенала, 2 %-ного раствора пентотал-4 натрия, тиопентал-натрия, кетамина и др.

Для прямокишечного наркоза используются авертин (нарколан), ректизон и др. Температура растворов доводится до 39 °C. Наркоз наступает через 12–15 мин после введения в прямую кишку.

Спинно-мозговая анестезия. Для спинно-мозговой анестезии используется 5 %-ный раствор новокаина или 1 %-ный раствор совкаина. Чтобы войти в спинномозговой канал троакаром или утолщенной иглой длиной 8–10 см, проходят мягкие ткани между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Вводят 1,5–2 мл 5 %-ного раствора новокаина или 0,3–1,0 мл 1 %-ного раствора совкаина.

Местное обезболивание

Местное обезболивание – обезболивание отдельно взятого участка тела человека. Местное обезболивание (анестезия) – наименее опасный вид обезболивания. Оно достаточно надежно обезболивает и нетоксично. Основными обезболивающими средствами являются новокаин, дикаин, совкаин, лидокаин, тримекаин и др.

Различают инфильтрационную и региональную анестезию. При инфильтрационной анестезии обезболивающим средством послойно пропитываются все ткани. Для этого берется раствор новокаина 0,5 %-ной или 0,25 %-ной концентрации.

Местное обезболивание показано как при плановых операциях, так и при первичной обработке ран.

Проводниковое обезболивание применяется для анестезии нервных сплетений и крупных нервных стволов. Чаще всего используется 1 %-ный, реже – 2 %-ный раствор новокаина.

Реанимация

Реаниматология – наука, изучающая закономерности угасания жизненно важных функций организма человека, их восстановление и поддержание. Реанимация – оживление организма, находящегося в состоянии клинической смерти, проведение интенсивного лечения органов и систем органов, угасающих и угрожающих жизни. Реанимационные мероприятия проводятся на месте происшествия, в пути следования на этап квалифицированной и специализированной медицинской помощи. В современных лечебных учреждениях, как правило, имеются отделения реанимации и интенсивной терапии. Они располагаются вблизи с операционно-перевязочным блоком, оснащаются аппаратами искусственного дыхания, контрольно-диагностической аппаратурой, лечебными средствами, запасами крови и кровезаменяющих жидкостей, дыхательными и метаболическими средствами, мониторными системами, радиометрическими средствами, средствами катетеризации сердца. Регулируют водно-электролитный обмен, функции печени и почек и др. Проводится патогенетическая терапия, оказывается первая медицинская помощь. Производится остановка кровотечения наложением жгута или (на короткое время) пальцевым прижатием артериального сосуда к кости. Венозное кровотечение останавливается приданием конечности возвышенного положения или наложением на рану давящей повязки.

При переломе костей накладывается иммобилизующая повязка из подручных средств. При наличии боли вводятся обезболивающие средства.

При ранении грудной клетки на рану укладывается целлофановый мешочек и туго фиксируется бинтом.

Больные с сотрясением головного мозга нуждаются в покое.

Все эти средства являются профилактикой серьезных осложнений, которые могли бы потребовать реанимационных мероприятий.

Не меньшее значение имеет срочность эвакуации пострадавших на этап квалифицированной помощи, где и проводятся, если в этом есть необходимость, реанимационные мероприятия.

Операция

Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, сопровождающееся их рассечением для обнажения Locus morbi с диагностической и лечебной целями.

Как уже упоминалось, операции делятся на кровавые и бескровные. Кровавые с рассечением покровов (кожи, слизистых оболочек) и бескровные – воистину рукодействие (вправление вывихов). Кроме того, операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебная операция удаляет патологический очаг (аппендэктомия, холицистоэктомия и др.), диагностическая операция преследует диагностическую цель. Операции могут быть радикальными и паллиативными, экстренными и плановыми, стационарными и амбулаторными.

Подготовка больного к операции

К операции требуется подготовка больного. Должна быть подготовка психики больного, которая может быть возбуждена или угнетена. Исследуют функциональное состояние внутренних органов. Назначают предоперационную диету и накануне операции очищают желудочно-кишечный тракт. Осуществляют уход за полостью рта, готовят операционное поле. Подготовка к экстренной операции проводится иначе, нежели к плановой. Проведя обследование и поставив диагноз, больные направляются на санитарную обработку. Готовят кишечник (клизма), промывают желудок, при необходимости вводят зонд.

Операционное поле обрабатывают бензином или 0,5 %-ным раствором нашатырного спирта и сбривают волосы.

Послеоперационный уход

Послеоперационный уход длится от 1 недели до нескольких недель.

После операции нередко больного беспокоит зябкость, его укутывают одеялом. Если он потеет, меняют белье. У постели держат тазик на случай рвоты, мочеприемник и подкладное судно. А также наготове держат шприцы и лекарственные средства. Простыни не должны иметь складок, неровностей. Для профилактики застоя в легких больному назначается полусидячее положение. Врач определяет время вставания с постели. Особенно бдительно надо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Учащение пульса до 100 и более ударов в 1 мин является тревожным признаком ухудшения общего состояния. Особое внимание должно быть обращено на приготовление крови.

Рвота через 2 дня после операции, да еще сопровождающаяся икотой, говорит о возможности воспаления брюшины. Если рвотные массы типа кофейной гущи, то имеется кровотечение из желудка.

При затруднении мочеиспускания на область мочевого пузыря (низ живота) кладут грелку, а внутрь дают 0,5 г уротропина. В отдельных случаях проводится катетеризация мочевого пузыря.

Важным элементом послеоперационного ведения больного является диета. Она назначается и расширяется в зависимости от общего состояния больного и состояния оперируемого органа.

Медицинская сестра обязана строго следить за повязкой на ране, наблюдать, чтобы она не сбилась, не слетела с раны, не имела признаков нагноения.

К послеоперационным осложнениям также относятся болевой шок, сердечная слабость, воспаление легких, поражение почек и др.

Кровотечение и переливание крови

Кровотечением называется выхождение крови из поврежденного кровеносного сосуда. Оно может быть артериальным, венозным и паренхиматозным, а также наружным, если кровотечение во внешнюю среду, и внутренним, если оно в полости или в мягкие ткани. Кровотечение может быть первичным, если оно последовало тотчас же после ранения, и вторичным, когда после ранения сосуд затромбировался, но повысившееся давление крови выбросило тромб, и возобновилось кровотечение.

Наиболее быстрым и опасным является артериальное кровотечение. Кровь при этом алая, выбрасывается пульсирующей струей.

Венозное кровотечение темно-красного цвета, вытекает из раны непрерывной струей. При ранении крупных вен в них может засосаться воздух, и наступит воздушная эмболия, в том числе и легких, опасная для жизни. Паренхиматозное кровотечение возникает при ранении внутренних, паренхиматозных, органов (таких как печень, селезенка, почки, легкие и др.). Самопроизвольная остановка данного кровотечения происходит очень долго, и то из-за способности крови к свертыванию, образованию тромбов и закупорке поврежденных сосудов. При повышении давления в кровеносном сосуде тромб может выскочить, и откроется уже остановившееся кровотечение. Оно носит название вторичного кровотечения.

Остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Временная остановка кровотечения производится на месте происшествия, на время доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Приемов временной остановки несколько, в зависимости от вида кровотечения. При артериальном кровотечении производят прижатие сосуда на протяжении, т. е. выше места кровотечения; наложение жгута и т. д. Если кровотечение венозное, то на рану накладывается давящая повязка или конечности придают возвышенное положение.

Прижатие артерии на протяжении является самым распространенным методом временной остановки артериального кровотечения. Применяется чаще всего на конечностях. При наличии знаний по топографии артерий метод легко выполним, надежен, не нарушает асептики раны.

Прижатие артерии к кости производится в строго определенных топографо-анатомических точках. Но палец удержать на артерии длительное время не представляется возможным.

Сонную артерию можно прижать к поперечному отростку VI шейного позвонка. Это на середине длины грудино-ключичной мышцы с внутренней стороны. Подключичную артерию придавливают к первому ребру у наружной ножки грудино-ключично-сосковой мышцы. Подмышечную артерию прижимают кулаком к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевую артерию придавливают к плечевой кости, на середине ее длины, у внутреннего края двуглавой мышцы. Бедренную артерию кулаком или коленом прижимают к горизонтальной ветви лобковой кости на середине пупартовой связки – линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с симфизом.

Наложение жгута – достаточно надежное средство для остановки артериального кровотечения. Пользуются в основном эластическим жгутом Эсмарха в модификации. Резиновый жгут уплощенный, длиной 1,5 м, шириной до 4–5 см. Жгутом останавливают кровотечение из конечностей.

Техника наложения жгута. Дистальная часть конечности поднимается вверх. Венозная кровь устремляется в центральном направлении. На место наложения жгута на конечности накладывается матерчатая ткань. Затем жгут растягивается и окружает конечность 2–3 раза. Жгут накладывается выше раны, но ближе к ней. Его нельзя накладывать слишком туго, ибо это вызывает нестерпимую боль и может раздавить нервный ствол, что вызовет паралич конечности. Но нельзя накладывать и слишком слабо, это лишь усилит кровотечение за счет застоя венозной крови в дистальной части конечности. Если после наложения жгута пульс в периферической части конечности отсутствует, то он наложен правильно.

На поврежденной конечности жгут должен находиться не более 2 ч. Если больной за это время не доставлен в больничную базу, то жгут ослабляют на 20–30 мин и опять затягивают. После наложения жгута под него кладется записка с фамилией, именем и отчеством, временем наложения жгута. Раненые со жгутом в больницу отправляются в первую очередь.

Как уже упоминалось, при венозном кровотечении кровь вытекает сплошной струей. Она темно-красного цвета. Это кровотечение останавливается в основном механическим способом. Конечности придают приподнятое положение, или производят тампонаду раны, или накладывают давящую повязку.

При наличии минимальной возможности на кровоточащий сосуд накладывается лигатура. Под сосуд подводится нить или шелк и затягивается. Это самый надежный способ остановки кровотечения.