Аналитико-катартическая терапия эмоциональных нарушений

Речь идет о пациентке 34 лет, которая приехала на лечение в Институт им. В. М. Бехтерева из другого города. Наблюдение длилось на протяжении всего периода ее госпитализации в течение 2,5 мес. Проведено 38 терапевтических сессий. Основные жалобы: приступы слабости, головокружения, «дурноты», ощущения «ватных ног», которые начались три года назад и в результате которых развился страх выходить из дома одной. Терапевтом была пожилая сотрудница отделения с многолетним стажем психотерапевтической работы. Шестая сессия оказалась решающей. В ходе сессии наблюдателю стало очевидно, что терапевт тщательно продумала стратегию анализа и постоянно двигалась в нужном направлении. Задача терапевта осложнялась чрезмерной разговорчивостью и обстоятельностью пациентки, что служило сильным средством сопротивления пациентки целям психотерапии. По этой причине сессия длилась 1 ч 45 мин. Однако, несмотря на сопротивление, был достигнут значительный терапевтический прогресс и рост осознания пациентки, что явилось поворотным пунктом в ее выздоровлении.

Терапевт начала сессию с обсуждения личности пациентки, постепенно подведя ее к переоценке тех личностных черт, которые, с точки зрения пациентки, стоит изменить. Пациентка воскликнула: «Я забыла упомянуть главный недостаток – ревность!» В связи с этим она вспоминает инцидент, когда подруга не пригласила ее на футбольный матч, а пошла с другой подругой. После этого она не разговаривала с ней целый год. В этом месте терапевт дает решающую генетическую интерпретацию: она соединяет представленную черту пациентки с ее ревностью к младшему брату, который родился, когда ей было пять лет и когда она не могла отказаться от привилегированной позиции единственного ребенка. Здесь терапевт сослалась на материал, который был получен раньше, а именно на то, что пациентка «случайно» наступила на руки брата, когда тот начал ползать. То, что эта интерпретация попала в цель, демонстрируется тем, что пациентка начала продуцировать подтверждающие ассоциации: например, она вспоминает, как насильно поворачивала лицо бабушки к себе, когда та заговаривала с другими людьми. Далее терапевт привязывает все это к актуальной жизненной проблеме, которую пациентка считает главным источником ее болезни – неразрешимой, как ей кажется, борьбе «не на жизнь, а на смерть» с родственниками мужа. Терапевт утверждает, что хотя, несомненно, родственники мужа очень трудные люди, тем не менее ревность пациентки и ее желание, чтобы муж полностью принадлежал ей, играет главную роль в ее конфликте с ним, и особенно в том, что пациентка так остро и такими сильными невротическими симптомами реагирует на этот конфликт. Терапевт предлагает пациентке научиться жить в одном городе даже с такими «плохими людьми», как родные ее мужа, вместо того, чтобы страдать от невротических симптомов. В этом месте сопротивление пациентки, которое до этого скрывалось под маской сотрудничества и выражалось в чрезмерной разговорчивости и обстоятельности, принимает открытую, сознательную форму. Лицо пациентки принимает жесткое, неподвижное выражение. Она мрачно смотрит вниз, отказывается поднять глаза на терапевта, плачет от досады, гнева, жалости к себе. Как и на протяжении предшествующих сессий, она с сильным чувством заявляет, что ни при каких обстоятельствах не примирится с «этими людьми», что скорее уйдет от мужа, или переедет с мужем и ребенком в другой город. Она повторяет, что родные мужа оказывают на него дурное влияние, что с их подсказки он даже начал бить ее и ребенка, чтобы показать, кто в доме хозяин. Стало ясно, что эта сессия задела фундаментальную черту ее характера, лежащую в основе невроза. Попытка показать, что ее болезнь детерминирована изначально особенностями ее личности, а не внешними обстоятельствами или другими людьми, и что поэтому избегание этих обстоятельств не решит ее проблему, вызвало крайнее сопротивление. Она решительно отказывается обсуждать любые аспекты примирения с родственниками мужа.

Борьба между сопротивлением пациентки и попытками терапевта преодолеть его продолжаются несколько сессий. Один пример: на следующей сессии терапевт сообщает пациентке, что утром она возьмет ее первой на беседу. Это своего рода предложение мира, уступка потребности пациентки в особом признании. Но сопротивление пациентки усиливается. Она противится, жалуясь на более сильное головокружение. Она рассказывает сон: «Я видела похоронную процессию. Женщина лежала в гробу с поднятой в воздух рукой, и к ней подведены электроды». Ассоциация: «Женщина умерла в результате электроэнцефалографии». Пациентке делали ЭЭГ как раз перед шестой сессией, и она говорит: «Это лечение убьет меня!» Терапевт не интерпретирует, но противодействует: «Вы социально сознательный и активный человек. Вы занимаетесь воспитанием молодежи, через которую мы обретаем бессмертие!» (пациентка по профессии – учительница). Наблюдатель отмечает, что патогенетические психотерапевты не интерпретируют сновидения вербально, но обращаются к их латентному содержанию, как в этом примере.

Подытоживая, И. Зиферштейн следующим образом классифицирует виды вмешательства патогенетического психотерапевта:

1. Усилия, направленные на поддержку позитивного терапевтического отношения, предоставление пациентке заботы, внимания, уважения и высокой оценки ее позитивных качеств.

2. Усилия по оказанию помощи пациентке путем прямых советов и руководства действиями, направленными на совладание с ее жизненными проблемами. Сюда входит, например, детальное обсуждение того, как пациентка реагирует, когда друзья сообщают ей о порочащих ее замечаниях родственников мужа, и как она должна реагировать на них.

3. Интерпретации невротического поведения и симптомов и конфронтация сопротивлению пациентки. Например, когда терапевт показывает пациентке, что она не сотрудничает в психотерапии, пациентка протестует, заявляя, что, напротив, она прилагает максимум усилий к сотрудничеству. Пациентка приводит в качестве доказательства тот факт, что, когда она была в другой больнице, она охотно соглашалась на все инъекции, хотя очень боится уколов. Тогда терапевт говорит, что пациентка меньше сопротивляется физической боли от соматического лечения, чем психической боли, связанной с осознанием (Ziferstein I., 1976).

Из этих трех видов интервенции первые два наиболее характерны, по мнению наблюдателя, для патогенетической психотерапии. Перечисленные усилия терапевта оказываются эффективными. Постепенно терапевт достигает своей цели – восстановления позитивного отношения и значительного уменьшения сопротивления пациентки. В результате спустя 2,5 мес. после начала лечения пациентка была выписана со значительным симптоматическим улучшением, более теплым отношением к мужу и более разумным отношением к родственникам мужа.

Американские психотерапевты, – сообщает далее наблюдатель, – применили бы те же три типа вмешательства: поддержку, перевоспитание, интерпретацию. Но они в большей степени акцентировали бы третий элемент – интерпретацию. В случае психоаналитического лечения акцент почти исключительно ставился бы на интерпретации; поддержка же и перевоспитание использовались бы в очень малых и не прямо выраженных дозах. Главное усилие в работе с сопротивлением пациентки было бы направлено на конфронтацию с пациенткой, с тем фактом, что она сопротивляется; психоаналитик показывал бы снова и снова множество форм ее сопротивления, интерпретируя затем значение и источники сопротивления. Сновидение о женщине, убитой ЭЭГ, вероятно, было бы использовано, чтобы показать пациентке ее смертельный страх перед терапией. Дальнейшие ассоциации могли бы привести к открытию страха возмездия (убийства) со стороны матери за враждебные чувства к брату. Наконец, интерпретация переноса могла бы быть сформулирована так: «Вы хотите быть единственным ребенком терапевта», – подкрепленная примерами проявления чувства обиды, злобы, возмущения и конкуренции с другими пациентами. Или: «Так же, как вы хотите быть единственным ребенком ваших родителей и родителей мужа, вы хотите быть центральной фигурой, находясь между вашим мужем и вашими родителями и между вашим мужем и его родителями». Главный симптом пациентки – чувство головокружения и дереализации – вероятно, был бы проинтерпретирован как отказ от принятия существующей реальности, в которой она – одна среди многих, и как желание через болезнь заставить мир быть другим, повернуть жизнь вспять, к тому времени, когда брата еще не было, и она была единственным ребенком в семье (Ziferstein I., 1976).

Характеризуя патогенетическую психотерапию, И. Зиферштейн, прежде всего, обращает внимание на активность психотерапевта. Занимая позицию эксперта, психотерапевт в ответе за все в течение всего курса терапии. Проводя психотерапию, терапевт определяет после первых двух-трех исследовательских сессий, какие проблемные области у пациента главные. Затем он обсуждает с пациентом цели лечения и направляет содержание и форму каждой сессии так, чтобы систематически разбирать каждую проблему по очереди. Психотерапевт верит, что на враче лежит ответственность за создание позитивного климата – климата, в котором пациент развивает доверие, уважение и любовь к доктору. Врач ответственен за активные действия, направленные на вызов или возвращение позитивных чувств пациента. Поэтому патогенетический психотерапевт очень активен в предоставлении пациенту эмоциональной поддержки и повышении самоуважения пациента. Доктор без колебаний дает пациенту совет и оказывает помощь в решении текущих проблем. Его усилия по реконструкции нездоровой структуры личности включают активное перевоспитание; пациенту предлагаются те ценности и стандарты поведения, которые считаются правильными, реалистичными и социально желаемыми (Ziferstein I., 1976).

Комментируя приведенные наблюдения американского психотерапевта, отметим следующее: за прошедшие полвека произошли существенные изменения, которые коснулись как патогенетической психотерапии, так и психоанализа. Эти изменения связаны с широким распространением и признанием гуманистических принципов отношения «терапевт – пациент». В результате ассимиляции этих принципов патогенетическая психотерапия отказалась от директивности, а психоанализ стал использовать эмпатию и другие составляющие «триады Роджерса» в качестве действенных лечебных факторов психотерапии.

Неизменной остается позиция патогенетической психотерапии в отношении интерпретации. Патогенетический анализ предупреждает против поспешных толкований. Отказ от несвоевременных интерпретаций – принципиальная позиция патогенетической психотерапии, которая привела уже в наше время к внедрению в практику патогенетической психотерапии, вместе с групповой динамикой, технических приемов гештальт-терапии. Отказ от интерпретаций как возможных собственных проекций интерпретатора и как навязывания готовых универсальных схем – один из основных принципов гештальт-терапии. «Мы считаем, – писала Е. К. Яковлева, – что не следует врачу самому разъяснять больному причины развития у него заболевания, особенно не следует это делать поспешно, желательно добиться понимания их самим больным. Нельзя подлинное объяснение, основанное на глубоком понимании патогенеза невроза, подменять внешними и скороспелыми разъяснениями, что, к сожалению, нередко делается» (Яковлева Е. К., 1958).

Говоря о возможной интерпретации сновидения пациентки американскими психоаналитиками, И. Зиферштейн, сам того не ведая, показывает, как, исходя из ограниченного набора психоаналитических схем, психоаналитик навязывает пациенту определенное знание, связанное с переживаниями человека в раннем возрасте (например, открытие страха убийства матерью), – во что пациентка должна поверить. Аналитико-катартическая терапия в качестве современной модели патогенетической терапии вместо техники свободных ассоциаций с последующей их интерпретацией в понятиях психоаналитических инфантильно-сексуальных концепций использует диалогические психодраматические техники, допуская, когда это необходимо, осторожную интерпретацию в рамках реальных жизненных отношений.

Основное отличие патогенетической психотерапии от психоанализа состоит в том, что при патогенетической психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При патогенетической психотерапии пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий (Карвасарский Б. Д., 1985).

Итак, является ли патогенетическая психотерапия разновидностью психоанализа? Отвечая на этот вопрос в рамках той схемы, которой придерживалась К. Хорни (2007) при ответе на тот же вопрос, надо сказать так: ответ зависит от того, что считать главным в психоанализе. Если считать, что психоанализ складывается из всех теорий, выдвинутых З. Фрейдом, тогда то, что представляет патогенетическая психотерапия, не психоанализ. Далее, если считать, что основу психоанализа составляет метод, предназначенный для осознания бессознательных процессов, который включает подробное изучение жизни пациента и особенностей его личности, интерпретацию, конфронтацию, анализ сопротивления и переноса, то, безусловно, психоанализ оказал заметное влияние на метод патогенетической психотерапии. В практическом отношении сходство, как показал И. Зиферштейн, заметно невооруженным глазом, однако теоретические основы психоанализа и патогенетической психотерапии настолько разнятся методологически, что отнесение патогенетической психотерапии к разновидности психоанализа вызывает сомнение. Дело в том, что сам вопрос об отнесении патогенетической психотерапии к психоанализу не совсем корректен, поэтому и ответ вызывает затруднение. Такие же трудности испытывала и К. Хорни, когда пыталась ответить на вопрос, является ли ее система психоанализом.

Патогенетическую психотерапию надо воспринимать как «преодоленный психоанализ». Она преодолела не только заблуждения классического психоанализа, но и вскрыла «основной дефект», характерный для всех динамических систем, будь то индивидуальная психология А. Адлера, анализ К. Хорни, интерперсональная психотерапия Г. С. Салливена и др. – чрезмерную универсализацию какого-то одного, абстрактного психического механизма и связанную с этим односторонность в понимании причин эмоциональных нарушений.

Глава 2

Основные интегративные элементы аналитико-катартической терапии

Вместе с интеграцией групповой динамики в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию начался постепенный процесс интеграции отечественной психотерапии в западную психологию и психотерапию, особенно интенсивный – с начала 1990-х годов. Знакомство с достижениями зарубежной психотерапевтической практики последних десятилетий выявило слабое место патогенетической психотерапии – недостаток технических средств, предназначенных для приведения в движение или усиления катартических механизмов лечебного действия психотерапии. Внимание привлекли, прежде всего, методы, центрированные на переживании пациента в терапевтической ситуации «здесь-исейчас»: терапия К. Роджерса, гештальт-терапия Ф. Перлза и психодрама Я. Морено. Ряд принципов и технических приемов этих подходов были использованы в качестве структурных элементов, из которых на фундаменте метода патогенетической психотерапии сформировалась аналитико-катартическая терапия.

2.1. Значение личностно-центрированной терапии К. Роджерса

Карл Роджерс практиковал психодинамическую терапию в 30-х годах прошлого века, но, усомнившись в ценности этого подхода, предполагающего, что терапевт выступает в качестве беспристрастного эксперта, который «понимает» пациента и помогает ему в решении проблемы, начал использовать новый подход – «недирективную терапию», – подчеркивающий роль пациента. Особенности этого нового подхода К. Роджерс излагает в книге «Консультирование и психотерапия», вышедшей в свет в 1942 году.

Человек, а не проблема ставится во главу угла. Цель – не решить отдельную проблему, а помочь индивиду «вырасти» таким образом, чтобы он сам смог справляться с существующей, а также с последующими проблемами, будучи уже более интегрированной личностью. Если он сможет обрести достаточную целостность, чтобы решить какую-то одну проблему, являясь в большей степени личностью независимой, ответственной, ясно мыслящей и хорошо организованной, то на этом же уровне он сможет решать и все свои новые проблемы (Rogers C. R., 1942).

Новый терапевтический подход уделяет больше внимания эмоциональным, чувственным аспектам ситуации, нежели интеллектуальным. Большинство проблем приспособления не связаны с ошибками знания; знания не являются действенным фактором, поскольку они блокируются эмоциональным удовлетворением, которое возникает у индивида в связи с дезадаптацией. Один из примеров, приводимых К. Роджерсом: мальчик, который занимается воровством, знает, что это нехорошо и предосудительно. Современная терапия в максимальной степени направлена непосредственно на мир эмоций и чувств и не пытается осуществить эмоциональную реорганизацию индивида на основе интеллектуального подхода.

Другая особенность подхода К. Роджерса состоит в том, что терапия уделяет значительно больше внимания настоящему, а не прошлому индивида. Важнейшие эмоциональные паттерны индивида, сформированные в его прошлом опыте, обнаруживаются в настоящих способах приспо собления, в том числе, в ситуации консультирования. Прошлое очень важно с точки зрения исследователя, старающегося понять развитие человеческого поведения. Для терапии же оно не всегда имеет значение. Поэтому сейчас значительно меньше внимания, чем ранее, уделяется истории ради истории. «Весьма любопытно, – замечает К. Роджерс, – что когда не применяется тактика расследования «фактов» из прошлого индивида, то часто в терапевтическом контакте динамика развития личности определяется гораздо лучше» (Rogers C. R., 1942).

Еще на одну важную особенность нового подхода указывает К. Роджерс. Если раньше предполагалось, что пациент (клиент) развивается и меняется уже после того, как он покинул терапевтический кабинет, то в современной практике терапевтический сеанс – это сам по себе опыт роста, процесс роста. Здесь индивид учится понимать себя, осуществлять значимый для него, независимый выбор, успешно строить отношения с другим человеком уже на другом, более зрелом уровне. Этот аспект терапии К. Роджерс считает самым важным аспектом нового подхода. «Без всякого сомнения, – пишет он, – данный вид терапии – не подготовка изменения, а это и есть само изменение» (Rogers C. R., 1942).

К сожалению, идеи нового подхода, созревшие в конце 30-х – начале 40-х годов XX века, как раз в годы становления патогенетической психотерапии, лишь спустя несколько десятилетий (в конце 70-х – начале 80-х годов) получили признание и распространение в отечественной психотерапии. Патогенетическая психотерапия долгое время оставалась директивной. Это видно из приведенных выше примеров (см. раздел 1.2). Наиболее красноречиво звучит следующая рекомендация А. Я. Страумита: «После того, как терапевт составил перечень противоречащих действительности отношений пациента, он вырабатывает план их изменений – посредством прямого перевоспитания или опосредованно через мобилизацию здоровых и сильных сторон личности больного. Этот план предусматривает, какие конкретные действия следует предпринять самому больному по преодолению отрицательных черт своего характера и каким образом могли бы способствовать в этом окружающие его лица. Здесь большую роль играет жизненный опыт врача» (Страумит А. Я., 1976, цит. по: Lauterbach W., 1978).

В изложении Е. К. Яковлевой эта установка звучит еще более прямолинейно: «Больной под влиянием воспитательных воздействий врача начинает сознавать как бы ответственность за свои болезненные симптомы и необходимость рациональной их переработки». (Яковлева Е. К., 1940). При этом все патогенетические психотерапевты единодушно призывали к тому, что «нельзя пациенту директивно навязывать своего мнения».

Патогенетическая психотерапия не дает конкретных рекомендаций по перестройке отношений пациента, а декларирует общий принцип, который, согласно В. Н. Мясищеву, заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. Достигнутые терапевтические изменения, новые образцы поведения должны быть генерализированы за пределы психотерапевтической среды и закреплены в условиях реальной жизни пациентов: в быту, в семье, в производственном коллективе. Хотя жизненный опыт врача и может сыграть здесь определенную роль, однако роль врача в диаде «пациент – терапевт» вызывает сомнение: в сущности, при таком подходе пациент воспринимается как личность незрелая, инфантильная, не способная к принятию ответственных решений, нуждающаяся в опеке и руководстве воспитателя, в роли которого и должен выступить терапевт.

Бqольшие возможности для реконструкции нарушенных отношений смогла предложить личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, интегрировав в систему патогенетической психотерапии групповую динамику и предоставив тем самым психотерапевтическую базу для осознания пациентами дезадаптивных стереотипов поведения, выработки новых, адаптивных форм поведения и проверки их эффективности в условиях реального взаимодействия с участниками психотерапевтической группы.

Терапевтический процесс в терапии К. Роджерса можно определить как фасилитацию у клиента личностного роста при соблюдении трех необходимых и достаточных условий терапевтических личностных изменений, создаваемых психотерапевтом. Этими условиями, как известно, являются: принятие, эмпатическое понимание и конгруэнтность терапевта. К. Роджерс определял психотерапию как «высвобождение уже существующей способности у потенциально компетентной личности, а не манипуляцию эксперта с более или менее пассивным человеком». Он считал, что любые «интервенции эксперта» крайне вредны для роста личности (Rogers C. R., 1959, цит. по: Фрейджер Р., Фэйдимен Дж., 2004).

Техники К. Роджерса представляют собой реализацию его философских взглядов и установок, при этом они не всегда учитывают клиническую реальность. В соответствии с теорией К. Роджерса, невроз – это остановка в пути, блокировка потребности; создайте условия для разблокировки и рост, по мнению роджерианцев, восстановится. С позиций же патогенетической концепции, невроз – это не просто «эмоциональные блоки», которые застыли и ждут своего размораживания, при том, что личность сохраняет свою потенциальную способность к «полному функционированию»; невроз – это болезнь личности, болезнь, которая исказила ее в процессе жизни, это устойчивые когнитивно-эмоционально-поведенческие стереотипы (отношения), совокупность которых, собственно говоря, и определяют ее сущность. Такая личность нуждается в коррекции, она нуждается в интервенциях, другое дело, что для вмешательств терапевта должны быть созданы определенные условия.

В соответствии с таким пониманием сущности невроза в рамках аналитико-катартического метода переживание в процессе психотерапии, ориентированной на осознание внутреннего конфликта, рассматривается как процесс «ломки», разрушения прежней системы ценностей и сопутствующий ему процесс личностного очищения и обновления. Это не просто «размораживание» потенциальных возможностей, а «внутренний переворот», своего рода личностная революция со всеми присущими любой революции атрибутами: с накоплением противоречий, их обострением, взрывом и перестройкой прежних отношений.

В связи с этим АКТА отрицает абсолютизм безусловного принятия и эмпатического понимания и придерживается, скорее, тех принципов отношения «терапевт-клиент», которые выработало другое важное для АКТА направление – гештальт-терапия, в соответствии с положениями которой терапевт поддерживает с клиентом отношения симпатии в сочетании с активной фрустрацией и контролируемым участием. (Об этом более подробно см. в разделах 3.3.6 и 5.3.1).

2.2. Значение психодраматических методов

Якоб Морено еще в студенческие годы в Вене развивал такие концепции как перевод рассказа в действие и ввел в обиход такие термины как «здесь-и-сейчас» и «энкаунтер», а в 1921году в пригороде Вены начал свой экспериментальный «Театр экспромта». Главной целью театра являлось создание новых возможностей для спонтанности и креативности: «Выбрось старую ролевую игру, – писал Морено, – сыграй ее по-новому, здесь и сейчас, сыграй себя самого таким, каким ты бы хотел быть. Позволь этому случиться. Стань своим собственным вдохновением, поэтом, исполнителем, сценаристом, терапевтом и, в конечном счете, своим собственным создателем» (Moreno J. L., 1924). Немногим позднее уже в Берлине русским философом В. Н. Ильиным был основан «Терапевтический театр». Он придерживался мнения, что человек, который живет эмоционально насыщенной жизнью, одновременно является художником, мыслителем и исследователем. Он писал, что «игра в театре является неповторимой дорогой к излечению души и тела» (Iljin V. N., 1972). Н. Н. Евреинов, известный русский теоретик и историк театра, определил понятие театральной терапии. Он полагал, что люди будут здоровыми, если в их жизни имеется опыт «превращения». Он считал, что именно театр, который основывается на процессе преображения, и катарсис могут быть эффективнее всего. В 1920 году в Петрограде Н. Н. Евреинов призывал всех врачей и работников театра воспользоваться этим методом лечения (Евреинов Н. Н., 1920).

Роль, которую играет пациент на сцене, отождествляется со многими бессознательными элементами личности. Всемирно известный русский актер, режиссер и театральный руководитель К. С. Станиславский полагал, что актер играет бессознательно, и называл этот метод «искусством проживания». Его театр по праву назывался «психологическим». К. С. Станиславский писал: «Замечательно, когда актер полностью увлечен игрой. Тогда он непроизвольно живет в своей роли, не замечая, как он неосознанно чувствует, и что он делает. Все происходит бессознательно» (Станиславский К. С., 1938).

Описанный Станиславским процесс игры актера может использоваться в терапевтических целях. Пациент, входя в роль, может проживать прошлый опыт, испытывать себя в настоящем и пробовать будущее. Как ребенок, проживающий свой внутренний мир в игре, пациент может пробовать различные роли, с которыми он себя идентифицирует, и таким образом найти путь к развитию своей личности и идентичности. Пациент может оживить бессознательные конфликты раннего детства, отпустить их и искать путь к своей идентичности. Таким образом, в любой роли могут проявляться здоровые и больные элементы структуры личности, и конфликты становятся видимыми (Урспрух И., Хоффманн Н., 2011).

Сандор Ференци, восхищенный «Терапевтическим театром» В. Н. Ильина, уже в 20-е годы ХХ века применял ролевую игру в психоанализе. Французская школа аналитической драмотерапии, основанная С. Лебовичи и П. и Г. Лемуан в 1972 году, интегрирует техники психодрамы в классический аналитический терапевтический процесс. Психоаналитическая театральная терапия практикуется в динамической психиатрии Г. Аммона с 1979 года как интегрированный творческий метод лечения (Ammon G., 1979). В России в последние годы на основе аналитической психодрамы Я. Морено, Э. Г. Эйдемиллером совместно с Н. В. Александровой (Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., 2001) разработана модель краткосрочной аналитической психодрамы.

Особая атмосфера Института Морено в Нью-Йорке вдохновила таких крупных психотерапевтов, как Фредерик Перлз, Эрик Берн, Георг Бах. Будучи основана на катарсисе, гештальт-терапия заимствовала многие психодраматические техники (пустой стул, диалог «встреча», монолог и проч.).

В психодраме Морено катарсис является главным фактором психотерапевтического лечения, фундаментальным ее элементом. Он включает освобождение психической энергии, которая сопутствует расширению сознания. Психодрама стремится не только к раскрытию пациентом различных аспектов своего «Я», но также к развитию конструктивных способов использования этих аспектов. В отношении этого принципа Я. Морено отмечал, что за каждым катарсисом отреагирования должен следовать катарсис интеграции. Терапия же, стремящаяся просто к отреагированию, менее эффективна, потому что ей недостает компонента развития адаптивного поведения. Когда люди обнаруживают, что они могут быть приняты группой или найти достойное место в мире, тогда происходит катарсис сопричастности (Moreno J. L., 1924).

Значение психодраматических методов для аналитико-катартической терапии вполне очевидно. Главная техника аналитико-катартической терапии sine qua non – монодрама, а далее следует все, что с ней связано: «встреча» (энкаунтер), спонтанность, сценическое перевоплощение (идентификация), катарсис.

2.3. Значение гештальт-терапии

В методе гештальт-терапии привлекают два основания: во-первых, направленность на осознание внутренней конфликтности и, во-вторых, неинтерпретативный характер метода с преимущественно фрустрационно-конфронтационным стилем работы психотерапевта. Кроме того, техники гештальт, акцентируя осознание актуального опыта, и тем самым восстанавливая в своих правах эмоции и телесные ощущения, дополняют «разговорный» метод патогенетической психотерапии, более направленный на когнитивное осознание. Гештальт – это целостный подход к человеку, одновременно охватывающий его сенсорную, аффективную, интеллектуальную, духовную составляющие и способствующий осуществлению «глобального переживания, при котором тело смогло бы заговорить, а слово – воплотиться» (Гингер С., Гингер А., 2001).

На начальном этапе основатель гештальт-терапии Фредерик Перлз рассматривал свою деятельность как продолжение работы Зигмунда Фрейда и только затем стал исповедовать более независимый подход. Гештальт-терапия вобрала в себя многое из психоаналитической и экзистенциальной психологии, психодрамы (проигрывание конфликтов), групповой психотерапии, телесно-ориентированной психотерапии. Усвоив ряд понятий гештальтпсихологии, в частности такие, как «гештальт», функционирование «фигуры-фона», а также концепцию «незавершенных действий», и положение о том, что актуальные потребности осознаются по типу «ага-переживания» в ситуации «сейчас», Ф. Перлз создал новый метод, отбросив анализ прошлого вместе с его интерпретациями и сосредоточив внимание пациента на осознании текущих переживаний и на том, как он сопротивляется этому осознанию (отсюда «что и как важнее, чем почему»). Целью гештальт-терапии становится «завершение незавершенных ситуаций» для освобождения подавленных эмоций. Именно в подавлении эмоций Ф. Перлз видел причину всех невротических расстройств. Рост личности и конечное освобождение от невроза происходит в процессе обретения способности ощущать и выражать эмоции.

Разногласия Ф. Перлза с З. Фрейдом касались главным образом психоаналитического метода, а не его теоретических толкований. Ф. Перлз считал, что метод интерпретации свободных ассоциаций позволяет избежать непосредственного опыта и, следовательно, является нерациональным и зачастую неэффективным методом самоэксплорации. Центральную роль в психотерапии Ф. Перлз отводит осознанию. Известно его афористичное высказывание: «Осознание как таковое уже само по себе целительно». Ф. Перлз видел причину всех невротических состояний в «сужении эмоций» и в «уходе от осознания». Придерживаясь принципов феноменологической психологии, Ф. Перлз отказывался в объяснении ухода от осознания от концепции вытеснения З. Фрейда. Он писал о том, что «в действительности ничто не вытесняется. Все релевантные гештальты проявляют себя, они – на поверхности, они очевидны, подобно наготе короля» (Perls F., 1969).

Придание осознанию ведущей роли в психотерапии неврозов с одновременным отрицанием психоаналитической версии бессознательного и феномена вытеснения, а также конфронтационный, неинтерпретативный характер патогенетической психотерапии сближает ее позиции с позициями Ф. Перлза. В. Н. Мясищев писал, что в процессе патогенетической психотерапии необходимо найти и распутать те патогенные узлы или связи («больные пункты» по И. П. Павлову), которые являются причиной нарушения саморегуляции. Если коснуться этих «больных пунктов» и раскрыть причины, то это может повести к временному ухудшению состояния пациента, однако по мере распутывания патогенетического узла симптомы исчезают (Мясищев В. Н., 1960).

Метод гештальт-терапии, как и метод патогенетической психотерапии, в отличие от психоанализа направлен не на прямой анализ бессознательного, а на расширение сферы осознаваемого посредством вербализации неясных переживаний и понятий в ситуации «здесь и сейчас» с помощью специально разработанной техники. Ф. Перлз указывал на чрезмерную обширность фрейдовского «бессознательного», которое объединяло ранее осознаваемые, а впоследствии вытесненные чувства, и никогда не входившие в сознание впечатления. Он предпочитал говорить о «неосознаваемом в данный момент» и изучать скорее актуальный процесс вытеснения, чем содержание вытесненного материала. Ф. Перлз утверждал, что внимательное наблюдение за актуальными поверхностными явлениями может дать столько же материала, сколько и длительные «археологические раскопки», направленные на эксгумацию в той или иной степени искаженных «псевдовоспоминаний детства» (Перлз Ф., цит. по: Гингер С., Гингер А., 2001).

Основной принцип гештальт-терапии – осознание «здесь и сейчас», поэтому все техники направлены на осознание. Терапия строится в духе импровизации. Методы варьируют в зависимости от пациента и конкретной ситуации, при этом психотерапевт опирается на уже известные техники: «годится все, что способствует осознанию» (Энрайт Дж., 1994). В связи с этим вариантов гештальт-терапии столько же, сколько гештальт-терапевтов. Само по себе осознание может оказаться целительным, поскольку ведет к контакту с незавершенными ситуациями (неудовлетворенными потребностями), которые могут быть завершены. Цель всех гештальт-техник – пробудить в пациенте осознание, чтобы он мог интегрировать отчужденные части своей личности.

Гештальт-терапевты не исследуют прошлое в поисках воспоминаний о травмах, а лишь просят пациента сосредоточиться на осознании своих текущих переживаний. Ф. Перлз полагал, что осколки и фрагменты прошлых неразрешенных конфликтов в конце концов дадут о себе знать в виде составной части этих текущих переживаний. Когда эти неоконченные ситуации появляются, пациент заново их переживает, с тем чтобы их завершить и включить в настоящее.

Таким образом, несмотря на концептуальные различия, цели патогенетической психотерапии и гештальт-терапии частично совпадают: главная задача патогенетической психотерапии – осознание интрапсихического конфликта – решается в гештальт-терапии опосредованно, через осознание подавленных эмоций, «незавершенных ситуаций» (осколков и фрагментов прошлых неразрешенных конфликтов), интеграции «полярностей».