Лихорадка. Руководство для практических врачей

Наличие конкретных клинических симптомов и синдромов помогает в дифференциальной диагностике лихорадки и позволяет диагностировать основное заболевание.

Синдром экзантем

Поражение кожи (экзантема) и слизистых оболочек (энантема) отмечается при многих инфекционных болезнях и имеет большое значение в постановке диагноза. Однако экзантема может появляться и при соматических заболеваниях – аллергические сыпи лекарственного и пищевого генеза, болезнь Верльгофа, Шенлейн-Геноха.

Наибольшее диагностическое значение имеют первичные (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узелок, пузырь, везикула, пустула, волдырь), реже – вторичные элементы (чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец).

Так, точечная экзантема характерна для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилококковой инфекции, потницы.

Пятнистая сыпь выявляется при кори, краснухе, энтеровирусной инфекции, инфекционной эритеме Розенберга и Тшамера.

Макулезная сыпь (стрептококки, микоплазмы, парвовирусы, Коксаки, хламидии, тиф).

Макулопапулезная (корь, краснуха, цитомегаловирус, гепатит В, ротавирусы, риккетсии иерсинии, сифилис, глисты).

Крапивница (вирус Эпштейна-Барр, микоплазмы, шигеллы, иерсинии, малярия, лямблии, трихомонады, все глистные инвазии).

Папулезная или узловатая (микобактерии, трепонемы, лейшмании, кандиды).

Везикулярная (ветряная оспа, Коксаки A4, 5, 8,10,16, В1, 2, 3; стрептококки, стафилококки).

Везикулезно-пустулезная сыпь определяется при ветряной оспе, оспе обезьян, герпетической инфекции, стрептодермии.

Петехии/пурпура (болезнь Шенлейн-Геноха, цитомегаловирус, Коксаки A4, 9, В2-4, ротавирусы, риккетсии, микоплазмы, нейссерии, борелии, токсоплазмы).

Смешанные экзантемы выявляются при тифо-паратифозных заболеваниях, сыпном тифе, токсикодермиях.

ВАЖНО! Инфекционные экзантемы сопровождаются лихорадкой и интоксикацией.

Необходимо выяснить наличие контактов с инфекционными больными с подобными клиническими проявлениями, определить характер элементов, их преимущественную локализацию, оценить порядок высыпания, например поэтапное высыпание (при краснухе и кори) и исчезновение сыпи, наличие последующего шелушения (чешуйчатого при кори и пластинчатого при скарлатине) и пигментации кожи на месте исчезнувшего элемента (сыпной тиф).

Следует обращать внимание на наличие одновременно с экзантемой соответствующего типа энантемы (сыпной тиф, корь, ветряная оспа). При некоторых заболеваниях они появляются еще в продромальном периоде. Например, патогномоничный синдром при кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика.

Синдром желтухи

В настоящее время дифференциальной диагностике синдрома желтухи участковые врачи уделяют недостаточно внимания, а имеющийся клинический симптомокомплекс, эпидемиологические и анамнестические данные в большинстве случаев анализируются поверхностно. Следствием этого является гипердиагностика вирусных гепатитов и практически всех больных с синдромом желтухи направляют в инфекционный стационар.

Дифференциальная диагностика желтухи требует от врача знания возможных причин ее развития. Согласно классификации А.Ф. Блюгера (1968) выделяют следующие виды желтух:

? надпеченочные, связанные с повышенным распадом эритроцитов;

? печеночные, обусловленные поражением гепатоцитов;

? подпеченочные, вызванные нарушением проходимости желчевыводящих протоков.

При сочетании лихорадки и желтухи терапевту поликлиники в первую очередь следует предположить наличие печеночной (паренхиматозной) желтухи, которая может быть как проявлением вирусных гепатитов, так и синдромом других инфекционных заболеваний (лептоспироза, инфекционного мононуклеоза, иерсиниоза).

При диагностике вирусных гепатитов

необходимо учитывать эпидемиологический анамнез (наличие контакта с желтушными больными, гемотрансфузий, манипуляций, сопровождающихся повреждением целостности кожи и слизистых, в том числе татуировки, пирсинг), длительность инкубационного периода, динамику заболевания, клинические данные, результаты биохимических и иммунологических лабораторных показателей.

При подозрении на надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую) желтуху рекомендованы консультация соответствующих специалистов и госпитализация в стационар для проведения окончательной диагностики.

Лимфаденопатия

Увеличение лимфатических узлов в сочетании с повышением температуры имеет существенное значение в дифференциальной диагностике лихорадок. Лимфаденопатия может быть острой и хронической, местной (локализованной) и генерализованной. Постановке диагноза помогут следующие положения:

? генерализованная лимфаденопатия встречается при:

• вирусных инфекциях (цитомегаловирусная, вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), аденовирусная, ВИЧ);

• туберкулезе, бруцеллезе, токсоплазмозе;

• синдроме (болезни) Кавасаки;

• лейкозах, лимфомах, системных заболеваниях.

? Локализованная лимфаденопатия подразделяется в зависимости от локализации. Следует обратить особое внимание на следующие группы лимфоузлов:

• лимфаденопатия затылочной области в первую очередь предполагает краснуху, а также неспецифическую инфекцию волосистой части головы;

• Мезаденитом сопровождаются заболевания, вызванные:

– вирусами (энтеровирус, аденовирус, цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус Эпштейна-Барр);

– специфическими бактериями (иерсинии, микобактерия туберкулеза);

– неспецифическими бактериями (стафилококки, стрептококки, кампилобактерии, кишечная палочка, сальмонелла).

• Лимфаденопатия паховой области часто обусловлена заболеваниями, передающимися половым путем;

• Локальное увеличение лимфоузлов может быть проявлением лимфом и метастазов.

? Формирование бубонов (значительно увеличенных регионарных к воротам инфекции лимфатических узлов) возможно при болезни кошачьей царапины, содоку, туляремии и чуме.

Менингеальный синдром

При наличии у больного менингеального синдрома важно определить, имеется ли у него менингит или какое-либо другое симулирующее его заболевание. Так, одновременное возникновение лихорадки и менингеального синдрома свидетельствует об инфекционной этиологии заболевания и может быть связано с менингококковой инфекцией, лептоспирозом, эпидемическим паротитом, туберкулезом или гнойным менингитом, распространяющимся из воспалительного очага, соприкасающегося с мозговыми оболочками (гнойный отит, мастоидит, фронтит, абсцесс мозга, тромбоз мозговых синусов). В то же время позднее присоединение гипертермии характерно для менингеального синдрома другого генеза (объемный процесс головного мозга (опухоль, травма), субарахноидальное кровоизлияние и т.д.).

ВАЖНО! Отсутствие интоксикации, субфебрильная температура, постепенное нарастание проявлений менингеального синдрома в течение нескольких суток, отсутствие одного из симптомов триады, характерной для менингитов (лихорадка, головная боль, рвота), особенно лихорадки, даже при положительных менингеальных симптомах, нетипично для первичных менингитов.

Раздражение мозговых оболочек, не связанное с воспалительным процессом, называется менингизмом (интоксикация на фоне гриппа, сыпного тифа, рожистого воспаления, пищевых токсикоинфекций и др.), кровоизлияний под оболочки.

Больные с менингеальным синдромом подлежат обязательной госпитализации (в горизонтальном положении), чаще всего в инфекционный стационар, так как установить окончательную причину менингеального синдрома возможно только в условиях стационара с учетом клинических, ликворологических данных и других параклинических методов исследования.

Грубой врачебной ошибкой является тактика наблюдения больных с менингеальным синдромом на дому, несмотря на возникшее у врача подозрение на менингит. Быстротечность болезни, как это наблюдается при молниеносном менингококковом сепсисе, в считанные часы может привести к летальному исходу.

Синдром ангины