Анемия. Руководство для практических врачей

Водворились!..

Можно процитировать и Б.?Ахмадулину:

О Буратино, ты влюблен!
От невлюбленных нас отличен!
Нескладностью своей смешон
И бледностью своей трагичен…

А И.?М.?Губерман писал:

Она была застенчива, бледна,
И волосы текли, как нежный шелк.
Она со мной была так холодна,
Что я оттуда с насморком ушел.

Писатель нашего времени А.?Снежная философски относится к анемии, считая: «А ведь анемия – это не только состояние физического здоровья. Бывает же анемия дружбы, анемия любви, анемия жизни…».

По данным российской статистики, в Москве 29–34 человека на 100 тыс. населения имеют низкий уровень гемоглобина. У пожилых людей распространенность анемии составляет 10–12 %, а среди госпитализированных больных эта цифра варьирует от 20 до 80 %.

Учитывая значительную распространенность анемий, мы предприняли попытку создать реестр амбулаторных пациентов с анемией. Для этого была разработана индивидуальная регистрационная карта больного, в которой отмечались анамнестические данные, лабораторные маркеры и назначенные лекарственные препараты.

Однако создание реестра оказалось делом не простым. Во-первых, регистрация больных с анемией в поликлинике не ведется?[7 - Примечание научного редактора: так же как в ситуации с фибрилляцией предсердий.]; во?вторых, во многих амбулаторных картах участковым терапевтом, несмотря на наличие низких цифр гемоглобина, анемия не выносится в диагноз. Поэтому для хоть какого-нибудь представления о количестве больных с анемией мы в регистратуре одной поликлиники стали смотреть результаты значений гемоглобина в каждой амбулаторной карте.

В итоге среди просмотренных 6867 амбулаторных карт регистратуры одной из поликлиник в 440 (6,4 %) был отмечен низкий гемоглобин.

Тогда как в многопрофильном стационаре из 2031 пациентов, госпитализированных в течение двух месяцев 2012 года, анемию имели 278 (13,6 %). Надо отметить, что это жители одного административного района Москвы.

И такая разница в выявлении анемии на амбулаторном и госпитальном этапах скорее всего объясняется отсутствием как преемственности, так и настороженности врачей поликлиник к данной проблеме.

Интрига поликлиники-2013: принятые клинические позиции и реальная практика

Продолжая разговор об интриге поликлиники-2013, следует признать низкую осведомленность врачей об анемии, ее прогнозе, необходимости в каждом случае обсуждать назначение терапии. Это иллюстрируется проведенным ретроспективным анализом 2081 умерших пациентов вне стационара. К сожалению, только у 648 (31,1 %) из них проведено вскрытие, при этом в патологоанатомическом диагнозе анемия была указана в 56 (8,6 %) наблюдениях. Для сравнения, в стационаре среди 702 умерших в течение 6 месяцев того же года анемия в патологоанатомическом диагнозе была указана в 215 случаях (30,6 %).

Как видно из рис. 2, на амбулаторном этапе среди пациентов с анемией преобладали женщины как среди живых, так и умерших пациентов (63,6 % и 79,2 % соответственно), что подтверждает эпидемиологические данные.

Рисунок 2. Половая и возрастная структура пациентов с анемией

При анализе возрастной структуры оказалось, что средний возраст мужчин с анемией был 62,8 года, а у женщин – 58,9 лет. Оказалось, что женщины, имеющие анемию, умирают на 3,3 года раньше по сравнению с женщинами без анемии (72,2 и 75,5 лет соответственно). У мужчин такой тенденции отмечено не было.

Таким образом, наличие анемии – это предиктор неблагоприятного исхода при любом заболевании, особенно у женщин.

По степени тяжести (критерий – уровень гемоглобина) анемия делится на легкую (гемоглобин 90—119 г/л у женщин и 90—129 г/л у мужчин), средней тяжести (90–70 г/л) и тяжелую (менее 70 г/л). В целом у пациентов преобладает легкая анемия (76 %). Однако стоит отметить, что 6 % пациентов имеют тяжелую анемию, что говорит о невнимательности медицинского персонала и несвоевременности госпитализации пациентов (рис. 3).

Рисунок 3. Степень тяжести анемии

Среди умерших пациентов преобладает тяжелая анемия: 54 % пациентов имели уровень гемоглобина ниже 70 г/л.

Таким образом, тяжелая анемия – еще один предиктор неблагоприятного прогноза у соматических больных.

Как уже было отмечено выше, анемия – это всегда осложнение. Поэтому при выявлении сниженного уровня гемоглобина всегда необходимо проводить диагностический поиск для выявления основного заболевания. К сожалению, врачи амбулаторного этапа не всегда строго соблюдают этот постулат. Так, из 166 мужчин и 274 женщин, имеющих анемию, в 63,3 % и 61,8 % соответственно указаний на причину анемии в амбулаторной карте нет.

Рисунок 4. Причины анемий у мужчин (N=166, живые)

Тем не менее у мужчин (рис. 4) основными причинами были онкологические заболевания различной локализации (12,7 %), эрозивный гастрит (12 %), ХПН (6,6 %) и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (5,4 %).

Рисунок 5. Причины анемий у женщин (N=274, живые)

У женщин (рис. 5) анемия в 6,1 % случаев была обусловлена миомой матки с метроррагией и в 2,9 % случаев – дисфункциональными маточными кровотечениями, а также теми же причинами, что и у мужчин.

Рисунок 6. Причины тяжелой анемии (N=440, живые)

При этом необходимо отметить, что тяжелую степень анемии вызывают несколько иные причины. Так, 51,6 % – это так называемые «сосудистые» и в 16,1 % – онкологические заболевания различной локализации. В 4,8 % – эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с ЖКК, в 3,2 % – портальный цирроз печени с ЖКК, преимущественно из варикозно расширенных вен пищевода. Наконец, 14,4 % случаев составляют другие, более редкие причины (рис. 6).